COVID-19 REDLARA: LIvros (Reprodução Assistida)
Ética em Reprodução Assistida
Em conseqüência do desenvolvimento da técnica de fertilização "in vitro" (FIV) com posterior transferência de embriões (Steptoe e Edwards, 1978), a comunidade médica tornou-se capaz de intervir no processo reprodutivo humano. Tal fato, associado com a tremenda diversidade religiosa, filosófica e médica fazem da reprodução assistida uma área polêmica, em que as reflexões legais e éticas, ainda são pouco definidas pelas diversas sociedades. A velocidade do aparecimento de novos conhecimentos científicos nessa área é brutal, agravando o estabelecimento de normas ou legislações perenes. No Brasil, até o momento dessa publicação, as técnicas de Reprodução Assistida são regulamentadas apenas pelas normas éticas definidas pela resolução do Conselho Federal de Medicina de novembro de 1992 (nº 1358/92). Não há lei específica sobre o tema. Na América-Latina, muitos países não possuem sequer manifestações da sociedade médica, que dirá de legislações. Tal situação, não é ideal, pois os especialistas nessa área, não sabem como proceder, pois ignoram a opinião da comunidade quanto aos diferentes aspectos éticos das técnicas de reprodução assistida. Em novembro de 1995, um grupo de aproximadamente cem médicos e biólogos reuniu-se no Chile (Reñaca) com a intenção de discutir os aspectos éticos da aplicação das técnicas de reprodução assistida na América-Latina. Desse encontro, surgiram pontos comuns que poderiam representar de certa forma uma amostra do pensamento dos profissionais que trabalham com reprodução assistida na América-Latina (Acordo de Reñaca).
Necessidade de vínculo matrimonial para ter acesso
`as técnicas de reprodução assistida.
Em geral, aceita-se o casamento como a instituição que melhor representa a família. Entretanto, deve-se reconhecer que o casamento não se constitui em aval para estabilidade, ou perfeição, no suporte ao desenvolvimento de uma criança. Até porque, na América-Latina é frequente o nascimento de crianças fora do casamento, fato que não exclui a existência de uma família. Assim sendo, deve-se distinguir entre família e casamento. Não existem normas legais que evitem a sexualidade fora do casamento, assim como que impeçam mulheres solteiras de terem filhos. O que a lei regula é a natureza civil da descendência, ou seja, se ocorreu dentro ou fora do casamento. O último aspecto é sempre motivo de discussões. A natureza civil de um casal que solicita a assistência médica por problemas de infertilidade não é uma condição exigida para a aplicação das técnicas de reprodução assistida. Exigir o vínculo matrimonial para os casais que necessitam do uso dessa metodologia é uma discriminação inaceitável. Entretanto, na Austria, Egito, Japão, Coréia, Libano, Singapura e Africa do Sul, o atestado de casamento é necessário para a realização das técnicas de reprodução assistida (Jones, 1995). Na maioria dos grupos que trabalham com as técnicas de reprodução assistida existe uma certa concordância de que as técnicas de reprodução assistida não deveriam ser uma alternativa para substituir a reprodução natural (ato sexual). As técnicas de reprodução assistida são aceitas em casais heterossexuais inférteis (um ano mantendo atividade sexual sem medida anticoncepcional) que por razões físicas ficam impedidos de manter relações sexuais (doença neurológica no homem, como uma paraplegia) e em casais heterossexuais, para a resolução das diversas causas de infertilidade.
Doação de gametas
A doação de gametas está indicada nos casais inférteis em que um ou ambos os membros não possuem gametas, ou no caso de que um deles possua uma doença genética que poderá ser transmitida com alta freqüência para seus descendentes. Sabe-se que a paternidade, a maternidade, e a família, podem ser estabelecidas sem a presença de nenhum vínculo genético. Em Reñaca, houve um consenso entre os especialistas em reprodução humana de que cada centro deva guardar um registro confidencial da natureza dos doadores, receptores e recém-nascidos. Entretanto, quanto a manutenção do princípio do anonimato ocorreram posições divergentes. No Brasil, a Resolução nº 1358 do Conselho Federal de Medicina, regulamenta que a doação deverá ser gratuita, e a identidade dos doadores mantida em segredo. Uma análise desta regulamentação revela que do ponto vista ético, o fundamental seria a preservação do anonimato entre receptores e doadores. Tal conduta, evitaria o aparecimento no futuro de complexas situações emocionais, e legais, do relacionamento receptor-doador, com repercussões também no desenvolvimento das crianças geradas por esses procedimentos. Assim sendo, alguns especialistas acreditam que a manutenção do anonimato torna possível para os pais influenciar sua própria identidade nos filhos. Entretanto, outros afirmam que aqueles com desconhecimento da sua origem genética poderiam apresentar incompleta percepção da sua identidade, e sérios problemas psicológicos. Segundo Wood (1994), isso é muito difícil de ser provado. Por outro lado, em diversos países, onde o anonimato dos doadores não é obrigatório, persistem dúvidas, quanto revelar ou não, a origem genética das crianças. Na Austrália, Munro e cols. (1992) avaliaram 36 casais, e as crianças provenientes de um programa de doação de oócitos, verificando que 37.5% dos casais que obtiveram filhos por doação anônima, e 56% dos casais com filhos de doadores conhecidos iriam revelar no futuro para os filhos sua origem. Entretanto, nessa mesma população, não revelariam a origem do procedimento para os filhos, cerca de 37.5% dos casais com doação anônima, e 33% daqueles com doadores conhecidos. Um total de 19% dos casais, apenas revelaria a origem, em situações futuras, desde que do ponto de vista médico fosse necessário quebrar o anonimato. Não houve concordância dos casais, quanto ao fato de revelar, ou não, a identidade dos doadores, em 6% daqueles que receberam doação anônima, e em 11% nos de doação conhecida. Da mesma forma, também há divergências entre os especialistas em reprodução sobre a atitude de aconselhar os pais em revelar para a criança sua origem genética, e identificar seu doador (Leiblum and Hamkins, 1993). Na literatura, não há dados suficientes para analisar com precisão o desenvolvimento psicológico de crianças que conhecem, e foram criadas, com estreita ligação com seus doadores genéticos. Especialmente, no caso da doação de óvulos, em que a primeira gestação com sucesso ocorreu apenas em 1984 ( Lutjen e cols., 1984). Em nossa opinião, a perda do anonimato dos doadores preconizada por alguns autores, poderia criar situações anômalas, em que os doadores de gametas poderiam ser um dos filhos do casal infértil (filha doando óvulos para a mãe na pós-menopausa), aumentando o risco de problemas emocionais importantes para os envolvidos. O aparecimento de complicações obstétricas para o lado materno, ou o nascimento de crianças com incapacidades físicas ou mentais, morte da receptora, ou do concepto, não são situações apenas teóricas, e acontecendo, poderiam criar para os doadores importantes tensões psíquicas (sentimento de culpa, pânico, perda, etc). Apesar da idade cronológica de um doador nem sempre acompanhar seu poder de suportar, ou superar, pressões emocionais, doações de gametas realizadas por filhos do casal infértil, jovens ou não, deveriam ser consideradas de alto-risco para o desenvolvimento de problemas psíquicos, e evita-las seria fundamental (Franco Jr., 1995a). A idade da receptora no caso da doação de óvulos na pós-menopausa representa um problema especial. Define-se a menopausa como uma parte do ciclo de vida natural da mulher, dessa forma aquelas que desejam expressar sua maternidade biológica poderiam fazer, desde que apresentem boa saúde. O estabelecimento de um limite etário para a doação de óvulos na pós-menopausa é assunto polêmico. Curiosamente, a doação de espermatozóides não é permitida especificamente para casos de FIV na Áustria, Egito, Japão, Libano, Noruega e Suécia. A doação de óvulos não é permitida nos seguintes países : Áustria, Egito, Japão, Alemanha, Noruega e Suécia. No Libano a doação de óvulos é permitida, desde que usada pelo marido da doadora, ou seja, na situação única em que o homem possui mais que uma esposa. Entretanto, no Líbano a doação de espermatozóides não é permitida em qualquer hipótese (Jones, 1995).
Número de embriões transferidos
Não existe uma concordância entre as normas existentes nos diversos países sobre o número ideal de embriões que deveriam ser transferidos. Em Singapura, admite-se a transferência de quatro embriões em mulheres acima de 35 anos com duas falhas anteriores em FIV. Na Itália, o número ideal seria três, porém quatro estaria permitido nas pacientes acima de 36 anos. Na Coréia, transfere-se entre quatro e seis embriões, sendo que na Grécia o número varia entre cinco e sete (Jones, 1995). No Brasil, o número ideal embriões a serem transferidos para a receptora não deve ser superior a quatro, com o intuito de não aumentar os riscos já existentes de gestações múltiplas.
Criopreservação de embriões
A criobiologia permite a preservação de células por tempo prolongado, mantendo suas propriedades biológicas após o descongelamento. A implantação de um programa de criopreservação de embriões num centro de reprodução assistida acarreta vantagens, porém alguns problemas podem advir da estocagem de embriões humanos. Uma das principais vantagens seria o aumento da taxa de gestação por um único ciclo de punção folicular, ocasionada pela transferência em ciclo natural posterior dos embriões excedentes de um ciclo a fresco. Ao mesmo tempo, a criopreservação facilitaria a política de redução do número de embriões transferidos, evitando-se o grave problema da multiparidade. Em geral, existem duas linhas de desenvolvimento de um programa de criopreservação em reprodução assistida. A primeira, emprega a criopreservação como um programa regular para aumentar a eficiência de um ciclo de estimulação ovariana. A segunda, ligada aos centros que trabalham com protocolos de estimulação ovariana mais brandos, recorre-se ao criocongelamento quando o número de embriões excedentes formados poderá aumentar o risco de multiparidade. Enquanto a criopreservação de embriões excedentes é rotina em diversos centros ou unidades de reprodução humana, este procedimento deveria ser considerado de risco para o desenvolvimento de futuros problemas da natureza ética e legal. No Brasil, a resolução 1358/92 do Conselho Federal de Medicina regulamenta que os embriões excedentes não poderiam ser descartados. Além disso, o casal deverá expressar por escrito o destino dos embriões em caso de divórcio, doença grave, ou morte, de um ou ambos os integrantes do casal, ou mesmo se desejam doa-los. O uso de embriões humanos para pesquisa não é permitido. Por outro lado, essa resolução não estabelece o tempo máximo de congelamento, tal fato acarreta um contínuo aumento de embriões excedentes estocados em laboratório. Atualmente, no Brasil não há dados sobre o número exato de embriões criopreservados nas diversas unidades de reprodução humana. O problema é agravado por fatores adicionais como o alto número de pacientes que abandonam o tratamento por problemas econômicos, após uma ou duas falhas nos programas de FIV, ou que consideraram ideal o número de filhos obtidos após o emprego das técnicas de reprodução assistida. Outro fator importante é a ausência de uma população interessada em receber embriões doados pois o material genético não pertencerá a nenhum dos integrantes do casal infértil. Em nosso grupo, a doação de embriões ocorreu em poucos casos nos quais o homem apresentava azoospermia irreversível, e a mulher insuficiência ovariana prematura. Além disso, no Brasil existem milhares de crianças abandonadas, fato que faz a população de embriões excedentes um problema secundário. Recentemente, nossa unidade adotou algumas normas para tentar reduzir o número de embriões excedentes congelados. Em primeiro lugar, somente um novo ciclo de FIV é realizado após a transferência de todos os embriões criopreservados dos ciclos prévios. Segundo, quando um casal não possui mais interesse em receber os embriões criopreservados para a obtenção de uma nova gestação, esses embriões são transferidos intra-útero durante um período fora da fase ovulatória destas pacientes. Essa medida, até agora não causou complicações (infecções pélvicas, gestações não desejadas, etc). Esse procedimento, apesar de não ser ideal do ponto de vista ético, representa no mínimo uma tentativa de retornar o embrião para sua origem, isto é, retornar o embrião descongelado para sua matriz original (Franco Jr., 1995b).
Diagnóstico genético pré-implantação
O diagnóstico genético pré-implantação permite identificar alterações cromossômicas nos embriões em divisão antes de serem transferidos para a mãe. O avanço da tecnologia permite a avaliação destas características no embrião sem prejudicar seu futuro desenvolvimento. Deve-se recordar que durante os primeiros quatorze dias contados a partir da fertilização, cada um dos blastômeros pode originar um novo embrião. O diagnóstico genético pré-implantação é considerado no mundo como um procedimento experimental. Por isso, na prática deve ser regulada como uma terapêutica, porém ao mesmo tempo em fase de investigação.
Referências bibliográfica
Franco Jr. J.G. - Donor anonymity and donation between family members. Hum. Reprod., 10 : 1333, 1995a. Franco Jr. J.G. - Frozen embryos in Brasil. Hum. Reprod., 10 : 3082-3083, 1995b. Jones Jr H.W. - The many faces of morality-revisited. in IX th World Congress on In vitro Fertilization and Assisted Reproduction. Bologna, Italy: Monduzzi Editore, p 121-125, 1995. Leiblum S.R., Hamkins S.E. - To tell or not to tell : attitudes of reproductive endocrinologists concerning disclosure to offspring of conception via assisted insemination by donor. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol., 13 : 267-275, 1992. Lutjen P., Trounson A., Leetin J., Findlay J., Wood C., Renou P. - The establishment and maintenance of pregnancy using in vitro fertilization and embryo donation in a patient with primary ovarian failure. Nature., 307 : 174-175, 1984. Munro J., Leeton J., Horsfall T. - Psychosocial follow up of families from a donor oocyte programme : an exploratory study. Reprod. Fertil. Dev., 4 : 725-730, 1992. Steptoe P.C., Edwards R.G. - Birth after reimplantation of a human embryo. Lancet., 2 : 366, 1978. Wood E.C. - Oocyte donation recents trends and concerns. Med. J. Aust., 160 : 282-284, 1994.
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Glossário revisado da Terminologia das Técnicas de Reprodução Assistida (TRA), 2009. Comintê Internacional para Monitorização da Tecnologia Reprodutoiva Assistida (ICMART) e Organização Mundial de Saúde (OMS)