COVID-19 REDLARA: LIvros (Reproducción Humana e Infertilidad)
Uso de la Ultrasonografía en Infertilidad y Reproducción Asistida
Homero Loza P., Iván Valencia Madera y Katherine Cevallos A. INTRODUCCIÓN GENERALIDADES DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA PÉLVICA MONITOREO FOLICULAR DIAGNÓSTICO DE LA OVULACIÓN EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA ACTIVIDAD ENDOMETRIAL RECUPERACIÓN DE OVOCITOS TRANSFERENCIA EMBRIONARIA HISTEROSONOGRAFÍA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Actualmente la ultrasonografía se usa universalmente para monitorear el desarrollo
folicular durante la inducción de ovulación, la recuperación ovocitaria durante la
fertilización in vitro (FIV) y la evaluación de útero, ovarios y anexos en el estudio de la
infertilidad. La primera ocasión que se utilizó el ultrasonido para examinar los ovarios y
el útero reportó Donald y cols. en 1958(1). El primer ultrasonido vaginal reportó
Kratochwil en 1969(2). El folículo de de Graff fue visualizado mediante ecografía en
1972(3) por el mismo autor. La técnica de la escala de grises, que permite la delineación
detallada de las estructuras pélvicas se describió en 1974(4). La visualización de los
órganos pélvicos y estudio de cambios foliculares ováricos se documentó por primera vez
en la literatura por Hackeloer y cols. en 1979(5).
Inicialmente sólo se utilizó la ecografía transabdominal, ella ocasiona molestias como
previamente lograr la distensión de la vejiga antes de cada prueba lo cual llega a ser
incómodo para la paciente, sobretodo cuando la presión del transductor se aplica sobre el
hipogastrio. Además, no es posible una delineación adecuada de las estructuras pélvicas
en algunas mujeres debido a una imagen dispersa por la presencia de excesivo tejido
graso subcutáneo, cicatrices previas o sobredistensión de gas a nivel del intestino
delgado. La ecografía transabdominal usa frecuencias de 3.5 Mhz, los transductores de
escáner lineal tienen 64 o más elementos instalados en un patrón lineal que emiten
destellos paralelos formando una imagen rectangular.
El ultrasonido con doppler ha sido utilizado para examinar el corazón y vasos periféricos
desde los años sesenta, y el doppler duplex ha sido utilizado para examinar vasos
sistémicos desde 1974(6), pero la aplicación del doppler en ultrasonido para fertilidad y
FIV es de origen reciente. Originalmente Goswamy lo usó en la medición de los vasos
uterinos en los ciclos espontáneos y en FIV en 1988(7). Los primeros artículos sobre el
uso de ultrasonido tridimensional para evaluar el volumen endometrial y ovárico
aparecieron en 1996(8).
La introducción del transductor transvaginal no requiere distender la vejiga permitiendo
una imagen más detallada de útero, ovarios y resto de estructuras pélvicas. En efecto,
teniendo una vejiga llena, la ecografía transvaginal sería más dificultosa, debido a que la
distensión desplaza y separa los órganos pélvicos del transductor vaginal. En casos
selectivos la vejiga llena puede requerirse para posicionar úteros en anteversión marcada
y mejorar su visualización. La ecografía transvaginal es particularmente útil en casos de
úteros retroversos. Los ultrasonidos transvaginales usan frecuencias de 5 Mhz o
especialmente 7.5 Mhz; estos transductores emiten destellos con patrón similar a un
ventilador, usualmente con una apertura en ángulo de 90 grados, permitiendo que los
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órganos laterales puedan ser visualizados y mejorando la resolución de la imagen.
Idealmente las estructuras tienen que ubicarse a menos de 6cm del transductor para
obtener imágenes óptimas. Estructuras mayores de 9cm no pueden ser vistas
vaginalmente(9) y el uso de ambas vías (abdominal y vaginal) sirven para complementar
estudios que a menudo requieren evaluación completa de masas pélvicas grandes.
Existen varios tipos de ultrasonido; los principales son: a) tiempo real donde las
imágenes se generan a una velocidad de hasta 30 pulsaciones por segundo, permitiendo la
observación del movimiento anatómico; b) el tridimensional que ha perfeccionado la
técnica de eco de pulsación y obtiene datos sobre volumen, ya sea moviendo
manualmente de lado a lado el extremo distal del transductor o mediante evaluación
electrónica de las pulsaciones emitidas secuencialmente a través del transductor; c)
ultrasonido con doppler en el cual la frecuencia del eco de retorno ocasionado por el
movimiento da como resultado un cambio de doppler; y, d) doppler color: la información
con códigos de color se imprime en un despliegue anatómico de tiempo real (10).
En años recientes la ultrasonografía ha influenciado profundamente en la práctica médica.
En el área de la infertilidad es utilizada tanto con fines diagnósticos como terapéuticos.
En este capítulo se comentará la aplicabilidad de la ecografía en el manejo de la
infertilidad, incluyendo la valoración diagnóstica, control de tratamientos y
procedimientos invasivos con guía ecográfica.
Información a la paciente.- Se requiere una explicación de la técnica para disminuir el
estado de ansiedad de la paciente. El examinador mostrará el transductor, así como la
protección con el preservativo para evitar infecciones. Se explicará a la paciente que el
transductor no ingresa al cérvix, que no tiene contacto con el feto ni causa contracciones
uterinas en caso de indicación obstétrica, como tampoco sangrado genital. Se debe
descartar alergia al látex para evitar reacciones anafilácticas.
Equipamiento.- La sala de Ultrasonografía cuenta con un equipo para diagnóstico y
monitoreo folicular, marca Shimatzu SDU-400, con dos transductores: vaginal de 6.5
MHz y abdominal de 3.5 MHz. (Figura 1). Los transductores son cuidadosamente
desinfectados después de cada examen. La calibración del ultrasonógrafo debe incluir el
poder acústico, escala de grises, capacidad, magnificación, etc. En el Centro Médico de
Fertilidad y Esterilidad (CEMEFES) contamos, además, con otro equipo de ecografía
(Hitachi EUB-405, con dos transductores), para la aspiración folicular y transferencia
embrionaria, que permanece en quirófano exclusivamente. Ambos equipos están
complementados con sus respectivas impresoras y equipos de grabación sistema VHS.
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FIGURA 1. Ecógrafo Shimadzu SDU-400
La mesa de examinación.- Usamos una camilla cómoda ubicada a la derecha del equipo
y con su extremo cefálico elevado 15 a 20cm. La paciente se colocará en posición de
litotomía con las piernas recogidas y entreabiertas. Ocasionalmente puede utilizarse una
almohada en la zona lumbar o glútea para elevar la cadera. El examinador se sienta a la
izquierda de la camilla a una distancia adecuada entre la paciente y el equipo, con la
presencia permanente de una enfermera para ayudar en cualquier procedimiento.
La técnica ecográfica.- El primer requisito es el vaciado espontáneo y completo de la
vejiga para evitar el desplazamiento del útero fuera del alcance del transductor. La
presión del transductor sobre la vejiga puede causar molestias y provocar la salida de
pequeña cantidad de orina. Se sugiere la siguiente rutina:
1) Se puede emplear la técnica simple tradicional o la bimanual: la una mano guía el
transductor y la otra presiona el útero y así lograr un mejoramiento de las
imágenes.
2) Se inicia el examen ecográfico con la mínima magnificación, especialmente con
estructuras grandes y luego se va regulando el “zoom” hasta lograr una
equidistancia del órgano visualizado con los bordes del monitor.
3) El primer órgano pélvico analizado es el útero. Congelamos la imagen, medimos
todos los diámetros uterinos, su volumen y el grosor endometrial. Posteriormente,
descartamos o detectamos cualquier tipo de patología uterina.
4) Observación de los anexos y mediciones de cada ovario siempre calculando su
volumen y los diámetros de cada folículo.
5) Cuando se requiere, grabamos las imágenes. Es posible que la paciente observe
simultáneamente todo el procedimiento gracias a un monitor accesorio colocado
frente a ella.
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6) El informe escrito original de la ecografía y las fotos son entregadas a la paciente.
Una copia quedará en el archivo de la institución
El examen ultrasonográfico provee información útil sobre la presencia o ausencia de
patología pélvica y el estado óptimo del aparato reproductor femenino antes de comenzar
tratamientos de infertilidad. La ultrasonografía complementa la información obtenida de
la historia clínica de la paciente, examen físico y otras investigaciones. El momento
adecuado para realizar el examen aún no ha sido acordado consensualmente, pero puede
ser realizado en la fase folicular temprana del ciclo menstrual. Existen estudios que
relacionan la contractilidad y las características peristálticas del útero, con la influencia
de la estimulación hormonal del ciclo(11,12). Patología pélvica previamente no
diagnosticada puede ser descubierta y nos orientarán para instaurar un tratamiento clínico
o quirúrgico específico (patología endometrial, por ejemplo)(13), o para establecer el
adecuado protocolo de estimulación (ovarios poliquísticos, por ejemplo)(14,15). La técnica
de ultrasonografía depende de circunstancias especiales, tamaño de los órganos pélvicos
y tumores. La ecografía transabdominal podría complementar la información en casos de
masas muy agrandadas(16). Figura 2.
FIGURA 2. Estudio ecosonográfico normal de útero y endometrio
Defectos de desarrollo de los conductos de Müller.- Diferentes grados de falla del
desarrollo, fusión o canalización de los conductos de Müller antes del nacimiento, pueden
conducir a la presencia de defectos característicos (Figura 3). Algunas de estas
malformaciones no tienen repercusión sobre la fertilidad femenina, mientras que otras
pueden causar diverso grado de dificultad para lograr un embarazo. La oligomenorrea y
dismenorrea pueden presentarse en algunos casos. La obstrucción del flujo de la sangre
menstrual ocurre cuando existe falla de canalización del tracto genital femenino distal o
de la cavidad endometrial.
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FIGURA 3. Alteraciones de los conductos de Müller
Aunque los defectos de desarrollo de los conductos de Müller no son comunes, la
evidencia actual sugiere que tienen una incidencia del 2-3% de las mujeres(17). Se ha
estimado que el 25% de mujeres con anomalías uterinas congénitas tienen cierta
dificultad para concebir(18), de ahí que es importante realizar estudios detallados de la
morfología uterina durante la ecografía, pudiendo ofrecernos la primera pista de la
existencia de una malformación, especialmente en quienes no tienen otros exámenes
previos(19). (Figura 4). Toda mujer portadora de una anormalidad debe ser evaluada a fin
de determinar, en forma particular, la asociación con infertilidad o un problema futuro
con la gestación: aborto recurrente, pérdidas prematuras, mala presentación, retardo de
crecimiento intrauterino y adherencia patológica de la placenta.
FIGURA 4. Visión transversal del útero bicorne
Tratamientos quirúrgicos correctivos deben ser valorados en casos seleccionados antes de
proceder con las terapias para lograr la concepción(20). Debemos recordar que las
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malformaciones del tracto genital pueden estar asociadas con las del tracto urinario.
Ecografías y otros exámenes detallados de riñones, ureteros y vejiga deben ser realizados
en estas circunstancias.
Miomatosis uterina.- Hallazgo común durante la ecografía pélvica: 20% de las mujeres
puede tener uno o más de estos tumores benignos del músculo liso uterino, siendo la
incidencia mayor en la raza negra(21). Los miomas aparecen como masas sólidas
hipoecogénicas dentro del útero. El 3% de miomas son de origen cervical mientras el
resto tienen localización fúndica o corporal. Aunque un tumor único puede ser
encontrado en la mayoría de casos, es común encontrar pacientes con varios tumores y de
diferentes tamaños: miomatosis múltiple. Los miomas, al incrementar de tamaño,
comprimen fibras miometriales adyacentes formando subsecuentemente una
pseudocápsula que puede observarse como una imagen hiperecogénica.
Existen tres tipos de miomas, según su topografía: a) intramurales, se encuentran
limitados al Miometrio; b) subserosos, se proyectan hacia la superficie peritoneal del
útero; y, c) submucosos, invaden la parte interna de la cavidad uterina (Figura 5). Los
tipos subserosos y submucosos pueden ser pediculados y la mayoría tener topografía
combinada, denominándose según el sitio de mayor predominio. Al diagnosticar un
mioma se debe precisar tamaño, volumen y ubicación, así como una descripción detallada
del o los tumores para su probable tratamiento posterior.
FIGURA 5. Miomatosis uterina. Submucosa e intramural
La mayoría de miomas son asintomáticos, dependiendo de su tamaño y topografía, y
pueden ser descubiertos incidentalmente durante el examen pélvico o por control
ecográfico en mujeres sin antecedentes clínicos. La relación entre los miomas uterinos y
la infertilidad no está bien definida y consecuentemente es controversial, con excepción
de algunos casos de bloqueo cornual uni o bilateral o cuando la cavidad endometrial está
distorsionada(22) (Figura 6). El tratamiento más común es la miomectomía y las
oportunidades de que ocurra un embarazo después del procedimiento no parece exceder
el 40%(23).
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FIGURA 6. Miomatosis uterina que deforma la cavidad endometrial
Pólipos y patología cervical.- Los pólipos localizados en los canales cervical y uterino
pueden ser hallazgos incidentales durante evaluaciones ecográficas de pacientes
infértiles. (Figura 7) Su extracción histeroscópica, antes de iniciar un tratamiento de
fertilidad, es mandatoria. Los quistes de Naboth o mucoceles (Figura 8), cuando son
numerosos, puede dar apariencia similar a folículos ováricos en desarrollo. Generalmente
no producen afectación de la fertilidad.
FIGURA 7. Pólipo intracavitario FIGURA 8. Mucoceles cervicales posteriores
Endometriosis pélvica y endometriomas.- El diagnóstico de endometriosis se basa en la
historia clínica, hallazgos durante el examen pélvico y ciertos rasgos característicos al
examen ecográfico(24). Las lesiones endometriósicas pueden ser quísticas, sólidas o
mixtas. Varios autores han descrito diversas características de endometriomas o “quistes
de chocolate” como estructuras quísticas simples, múltiples, uni o bilaterales(25). La
pared de estos quistes tiende a ser irregular, diferente a los quistes simples donde su
contorno es bien definido. Frecuentemente, el contenido de los endometriomas muestra
patrones de ecos compatibles con la presencia de coágulos de sangre, quistes de cuerpo
lúteo hemorrágicos o quistes ováricos (Figura 9 y 10). El diagnóstico definitivo de
endometriosis incluye la visualización directa de las lesiones por vía laparoscópica y su
biopsia. Es de mucha ayuda el aporte proporcionado por el doppler color para confirmar
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el diagnóstico(26), especialmente para diferenciarlos de quistes hemorrágicos o tumores
ováricos sospechosos de neoplasia.
FIGURA 9. Endometrioma FIGURA 10. Quiste hemorrágico
Quistes ováricos.- Las lesiones quísticas en el ovario ameritan una evaluación minuciosa
para descartar lo benigno de lo maligno (Figura 11). El ultrasonido no excluye
completamente malignidad, pero puede mostrar rasgos que sugieren la naturaleza
benigna: diámetro pequeño, que sea unilocular y que el contenido quístico sea anecoico
o hipoecoico. El origen ovárico de cualquier quiste puede ser confirmado demostrando el
borde de tejido ovárico alrededor del quiste. Los quistes ováricos funcionales son
generalmente encontrados antes de la menopausia y pueden ser foliculares o luteales(27,28).
Las características que distinguen a estos folículos son: únicos, tamaño no mayor de 6cm
y tendencia a la regresión espontánea. Pueden crecer como resultado de la estimulación
ovárica, comúnmente por la administración en la fase inicial de agonistas de la hormona
liberadora de gonadotropinas (a-GnRH)(29). La importancia de estos quistes benignos es
que pueden afectar a los procesos de superovulación. Actualmente, los estudios de
doppler color y evaluación por ecografía tridimensional aportan mucho en el diagnóstico
y pronóstico de los tumores ováricos(30). También se observa con cierta frecuencia quistes
paraováricos. Figura 12.
FIGURA 11. Quiste simple de ovario
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FIGURA 12. Quiste paraovárico
Ovarios poliquísticos.- El síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) es polifacético:
infertilidad, disfunción menstrual, alteraciones metabólicas, obesidad, hirsutismo y
presencia de ovarios poliquísticos (OP). Figura 13. La experiencia demuestra que no
todos lo componentes están presentes en cada mujer con este síndrome; muchas pacientes
sólo presentan OP. Su incidencia en la población general es del 22%(31). La incidencia es
superior en las mujeres con sobrepeso que en las delgadas(32). Mientras la respuesta a la
estimulación folicular en estas mujeres es hasta ahora impredecible, suele ser
generalmente excesiva y con riesgo de desarrollar síndrome de hiperestimulación ovárica
(SHO). Los OP tienden a crecer en una extensión variable, tienen cápsulas finas y
estroma.
FIGURA 13. Ovario poliquístico
Una característica típica es la presencia de numerosos quistes foliculares, usualmente de
localización subcapsular. El diagnóstico de SOP se hace por una combinación de criterios
clínicos, endocrinológicos y ecográficos(33). Las características ultrasónicas descritas por
Adams(34) han constituido las bases más importantes para el diagnóstico de esta patología.
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El diagnóstico de SOP se hace cuando al menos dos de los tres hallazgos se han
demostrado mediante ecografía: 1) volumen ovárico que exceda los 9 cm³; 2) más de 10
folículos que midan entre 3 y 8mm de diámetro y, 3) incremento de la densidad
estromal(35). La presentación típica de estos quistes foliculares ha sido descrita como en
forma de lazo o rayos de rueda de bicicleta, que se forman por la compresión del estroma
ovárico entre los folículos adyacentes. En algunos casos, los quistes foliculares se
distribuyen sin orden establecido, de manera irregular en el ovario. Como para todas las
estructuras y patologías relacionadas con la infertilidad, el aporte tridimensional y del
ecodoppler ha llegado a ser de mucha utilidad hoy en día(36-37).
Hidrosálpinx.- Es posible identificar las trompas de Falopio a través de ecografía,
situación que se dificulta cuando la trompa es sana debido a su pequeño calibre y a su
forma tortuosa, a menos que esté rodeada de líquido peritoneal. Los procesos
inflamatorios de las trompas pueden obstruir la parte terminal de la fimbria con
acumulación de secreciones dentro del lúmen, lo cual resulta en la distensión de la
salpinge. El hidrosálpinx es más fácil de detectar ya que aparece usualmente como una
masa anexial anecoica, fusiforme, alargada partiendo desde el útero y con ausencia de
movimientos peristálticos(38). La presencia de hidrosálpinx afecta el éxito de los
tratamientos de reproducción asistida. Aunque el mecanismo exacto no está bien definido
actualmente, parecería debido a la presencia de factores tóxicos del líquido
hidrosalpíngeo. Antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria o embarazo ectópico
previo deben alertar al ultrasonografista sobre la presencia de daño a nivel de las trompas.
La ayuda del doppler color y la determinación del CA 125 descartará la presencia de
tumores pélvicos y para confirmar el diagnóstico de hidrosalpinx(39). Figura 14.
FIGURA 14. Hidrosálpinx de anexo derecho
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El desarrollo de los folículos ováricos se establece tempranamente mediante
ultrasonografía transvaginal cuando éstos miden 2 y 3mm de diámetro y, por vía
abdominal, 3 ó 5mm. En el ciclo natural generalmente se desarrolla un folículo. La
selección del folículo dominante tiene lugar antes del día 5 del ciclo ovárico. El
crecimiento subsecuente de este folículo dominante es de tipo linear, es decir, aumenta 2
a 3 mm por día y la ovulación ocurre cuando el folículo alcanza 18 a 24 mm de diámetro.
El uso de drogas inductoras de la ovulación elimina el proceso de selección de un folículo
dominante a favor del desarrollo de varios folículos (Figura 15). El crecimiento y
desarrollo foliculares por estimulación ovárica dependen del tipo de medicación y
esquema utilizados, modificados por otros factores: edad, constitución de la paciente y
condiciones clínicas preexistentes (ovarios poliquísticos, por ejemplo).
FIGURA 15. Hiperestimulación ovárica controlada
Durante la ecografía transvaginal, se tomará en cuenta la presencia de otras estructuras
pélvicas que pueden confundirse con folículos ováricos: imágenes cruzadas de vasos
sanguíneos pélvicos, intestino delgado (Figura 16), hidrosálpinx, mucoceles y quistes
ováricos. Rotando el ángulo del transductor se obtiene la sección longitudinal de los
vasos para salir de dudas; además, la pulsación arterial puede ser visualizada mediante la
ecografía. La observación permite distinguir los movimientos peristálticos del intestino
delgado, donde además, con su contenido intestinal ecogénico.
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FIGURA 16. Asas intestinales bordeando al útero
El crecimiento folicular no es uniformemente esférico, en especial cuando varios
folículos están desarrollándose simultáneamente. Se debe medir el diámetro interno en
tres planos y se calcula el valor medio. La habilidad para monitorear el crecimiento
folicular y determinar con precisión el momento de la ovulación es fundamental en un
programa exitoso de concepción asistida, ya que permite la inseminación artificial o
captación de ovocitos en el período óptimo. Los métodos utilizados en el monitoreo del
desarrollo folicular están basados en la medición directa e indirecta de la actividad
ovárica en el ciclo natural o en el seguimiento de una estimulación ovárica. Se ha
establecido que la concentración estrogénica en plasma se relaciona con el estado de
desarrollo del folículo dominante en un ciclo ovárico normal. Esta correlación, sin
embargo, es menos precisa en los ciclos estimulados, ya que la concentración de
estrógenos en el plasma refleja el crecimiento total de todos los folículos desarrollados,
independientemente de su tamaño. La ecografía seriada, por tanto, proporciona una
información más directa del desarrollo folicular. Se determina con mayor certeza tanto el
número como el tamaño de los folículos y se puede seguir su tasa o dinámica de
crecimiento y así establecer el momento óptimo de la ovulación. Ocasionalmente el
aporte del doppler puede ser de utilidad(40,41).
Las tendencias recientes prescinden del uso de los métodos de monitoreo hormonal y
sugieren sólo usar el seguimiento con ultrasonido, especialmente cuando emplean a-
GnRH para suprimir el pico de LH.
El diagnóstico de ovulación por ultrasonido se facilita cuando se la realiza desde la fase
proliferativa media del ciclo menstrual y se monitorea adecuadamente el desarrollo
folicular. Esto debe ser documentado para evaluar el crecimiento óptimo y constatar el
rango de la dimensión folicular preovulatoria.
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El monitoreo ecográfico de los eventos periovulatorios ha demostrado la presencia del
cúmulos ooforus en las 24 horas previas a la ovulación en más del 65 % de los
folículos(42) (Figura 17). La ovulación misma se observa generalmente como una pérdida
inesperada de líquido del folículo maduro, evento que es seguido la siguiente hora de un
leve sangrado intrafolicular y formación de un cuerpo hemorrágico(43). En la rutina
clínica, estos eventos son raramente observados si las pacientes no son monitoreadas
durante varios minutos todos los días. Las características ecográficas más significativas
son: presencia de líquido en el fondo de saco de Douglas, desaparición de imágenes
anecoicas intrafoliculares y dificultad para definir un borde folicular regular (Figura 18).
Es importante documentar la ovulación en un ciclo de tratamiento de infertilidad para
determinar el momento óptimo del coito programado o inseminación intrauterina (IUI),
así como el número de ovocitos que ovularon.
FIGURA 17. Cúmulus ophorus
FIGURA 18. Folículo postovulatorio 14
En condiciones normales el endometrio presenta un ciclo regular de cambios
proliferativos y secretores seguidos por fenómenos de degeneración, descamación y/o
regresión. El cuerpo lúteo primario tiene un promedio de vida de 14 a 16 días con un
estado de regresión funcional que comienza alrededor del día 23-24 del ciclo(44). La
fertilización del ovocito liberado al final de la fase proliferativa, provoca la interrupción
de este proceso, mientras ocurre un crecimiento y desarrollo endometriales que provee un
ambiente favorable para la implantación y ulterior desarrollo del embrión. El más
conocido agente responsable de este cambio es la gonadotropina coriónica, secretada por
el embrión, que estimula al cuerpo lúteo para incrementar su producción de esteroides
ováricos, fundamentalmente progesterona.
Ocurren varios cambios de orden anatomo-fisiológicos a nivel del endometrio para
facilitar la implantación, evitar el rechazo del embrión, nutrirlo, impedir la invasión
excesiva de tejido materno por parte del trofoblasto, permitir que el embarazo se
establezca y estimular cambios en la fisiología materna que resulte en el óptimo
crecimiento y supervivencia embrionarias. Sin estos eventos la receptividad endometrial
será insuficiente, lo que conllevará a una implantación fallida ya un temprano aborto
espontáneo(45). Tienen que sincronizarse los cambios entre los estadíos del embrión y la
maduración del endometrio. En los humanos, una implantación exitosa sólo ocurrirá
dentro de un estrecho rango de tiempo y el término “ventana de implantación” ha sido
usado para este período de receptividad.
Es posible detectar ciertas características peculiares en la ecografía endometrial para
pronosticar la probabilidad de conseguir un embarazo en ciclos naturales o estimulados.
La implantación tiene lugar sólo si el endometrio ha alcanzado cierto estado de
desarrollo. La expectativa es que el desarrollo del endometrio tenga correlación
ecosonográfica fácilmente reconocida y cuantificada con el propósito de documentar,
investigar y comparar resultados de diferentes tipos de tratamientos.
Las dos características ecográficas más comunes y valiosas son: grosor endometrial y su
reflectividad (también llamada contextura y calidad). Desde un espesor de 2-3mm
durante la menstruación(9), el endometrio incrementa gradualmente su espesor durante la
fase folicular, con medidas entre 10 y 14mm al momento de la ovulación y con menor
incremento en la fase lútea. El crecimiento endometrial en la fase folicular es debido
principalmente a la proliferación de elementos celulares, mientras que en la fase luteal
predomina la actividad secretora en las glándulas endometriales, su almacenamiento y la
secreción de mucina. Existe también depósito de glicógeno que se suma al endometrio
debido a fenómenos de congestión y edema.
La contextura o reflectividad endometrial también se modifica durante el ciclo menstrual.
La imagen sonográfica del endometrio tiene una apariencia multilineal (triple línea) en la
fase folicular tardía, mientras que en la fase lútea la ecogenicidad del endometrio se
incrementa llegando a tener una hiperecogenicidad uniforme hacia la mitad de la
misma(21). El patrón de la triple línea está compuesto de líneas hipercogénicas que marcan 15
la unión entre endometrio y miometrio de cada lado, tejido endometrial falso
hipoecogénico entre estas líneas y la línea central que demarca el adosamiento de la
superficie endometrial al útero (Figura 19).
FIGURA 19. Endometrio ovulatorio (tipo A)
El patrón endometrial ecosonográfico de la fase folicular puede ser adicionalmente
subdividido en varios grados, que representan la serie de cambios continuos que ocurren
desde el inicio de la fase folicular hasta el período periovulatorio. Es considerado como
dato desfavorable cuando un grado ecosonográfico temprano persiste dentro de la fase
folicular. El criterio que nosotros hemos adoptado para una gradación precisa del endometrio (textura y reflectividad) pertenece al Centro de Ginecología y Fertilidad de
Londres y consiste en (46, 47):
Grado A: patrón endometrial multilineal (triple línea). El volumen endometrial muestra
una ecogenicidad más fina que el miometrio. Es más frecuente que aparezca al mismo
tiempo que la ovulación.
Grado B: patrón endometrial multilineal. El volumen endometrial denota una
ecogenicidad similar o menor que la del miometrio.
Grado C: endometrio hiperecóico, muy homogéneo. Esto se observa en los primeros días
siguientes al período menstrual, antes de que el endometrio se descame por completo.
Resultados controversiales se han reportado por varios autores, al evaluar la validez de
los parámetros endometriales para predecir concepción en ciclos naturales o inducidos.
La impresión general, sin embargo, es que las oportunidades de embarazo mejoran con el
incremento del grosor endometrial y presencia de un endometrio preovulatorio de más de
10mm de espesor. El grado A es el más favorable. La receptividad endometrial no es el
único factor que influye en la implantación y viabilidad del embrión.
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La conducta endometrial en relación con los niveles esteroides ováricos circulantes, en
ciclos estimulados o no estimulados, sugiere que existe una respuesta máxima por parte
del endometrio que se lleva a cabo espontáneamente en el ciclo natural, y no está
incrementada por los niveles esteroidales altos encontrados en ciclos estimulados.
Actualmente es posible mejorar la visualización del endometrio, ya sea por la medición
del volumen endometrial mediante ecografía tridimensional(13,48) o por mediciones de la
ecogenicidad endometrial utilizando ecografía computarizada(49).
Los primeros casos exitosos reportados de FIV-TE incluían la recuperación ovocitaria
por vía laparoscópica. Los avances tecnológicos en el campo del ultrasonido han
permitido la aparición de técnicas que proporcionan mayor eficacia, sencillez y seguridad
para las pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida (TRA). Entre dichas
técnicas se encuentra la recuperación de ovocitos por vía transvaginal guiada por
ultrasonografía. Previamente se debe determinar la accesibilidad ovárica para esta vía, la
misma que puede estar obstaculizada en casos de pelviperitonitis plástica crónica por la
presencia de adherencias firmes a nivel de los anexos, como ocasionalmente sucede en
pacientes con cirugías pélvicas anteriores que deberán ser investigadas a través de la
anamnesis.
La captación ovocitaria guiada ha facilitado la práctica de la FIV, ya que se la realiza en
pocos minutos bajo sedación o anestesia corta y superficial, de forma ambulatoria. Las
principales variables técnicas que se mencionan en la literaura son:
1) Recuperación de ovocitos guiada por ecografía transabdominal-transvesical.-
Descrita por Lenz(50), originalmente usaba agujas fijas al transductor abdominal,
con importante limitación de la flexibilidad. Se vacía la vejiga, se identifican los
folículos con la ecografía, se introduce la aguja y se recuperan con la bomba de
aspiración.
2) Recuperación de ovocitos guiado por ecografía transabdominaltransvaginal.-
La implantó Gleicher(51). Se identifican los folículos mediante el
transductor abdominal y se introduce la aguja vía vaginal.
3) Recuperación de ovocitos guiada por ecografía transabdominal-periuretral.-
Método descrito en 1985, usa la guía ecográfica transabdominal, con aguja por vía
uretral y vesical(52).
4) Recuperación de ovocitos guiada por ecografía transvaginal.- Wikland en
1985 describió el potencial del ultrasonido transvaginal para la recuperación de
oocitos. Actualmente todas las unidades de FIV recuperan ovocitos por esta vía,
dada su facilidad y aceptabilidad de las pacientes al método(53).
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En el CEMEFES el procedimiento se realiza en el quirófano, que se encuentra ubicado
junto al laboratorio de FIV – ICSI. La técnica incluye:
a) Colocación de la paciente en posición de litotomía, con pierneras a 30 grados.
b) Sedación anestésica.
c) Asepsia y antisepsia genital con solución antiséptica y suero fisiológico.
d) Limpieza del transductor vaginal con solución asalina y colocación de un
preservativo no lubricado Microtex , gel acuoso estéril y guía de aguja.
e) Calibración del equipo de ecografía Hitachi EUB-405 (Japan) con guía ecográfica y
transductor vaginal de 7.5 MHz..
f) Lavado de la aguja con medio Gamet 100 (Irvine Cientific, USA) y calibración de la
bomba de aspiración (Craft Suction Unit de Rocket of London, England) a 100 – 110
mmHg, de presión negativa.
g) Colocación de la aguja de aspiración a través de la guía del transductor e introducción
en el canal vaginal.
h) Identificación, punción y aspiración de los folículos ováricos bilateralemente;
colocando el contenido de cada uno en los tubos recolectores. (Falcon 15ml, Becton-
Dickson, N.J. USA)
i) Colocación de los tubos en baño maría a 37º.
j) Constatación de haber puncionado todos los folículos viables, extracción del
transductor y revisión de hemostasia.
Las complicaciones son poco frecuentes. Se ha mencionado una incidencia de 1: 2500
pacientes que pueden sufrir lesiones vasculares o intestinales(54). Otras complicaciones
más comunes, pero menos importantes, suelen ocurrir a nivel de vagina y cuello uterino y
generalmente incluyen: leves hemorragias y hematomas postaspiración.
La transferencia embrionaria se realiza entre 48 y 72 horas posteriores a la recuperación
de los ovocitos(55). La transferencia se realiza en quirófano bajo condiciones estériles La
paciente es colocada en posición de litotomía, se realiza la asepsia perivulvar de rutina, se
coloca un espéculo vaginal tipo Graves para exponer el cérvix y se retira y limpia la
secreción genital con solución salina.
En el laboratorio el biólogo identifica los embriones, los coloca en el catéter de
transferencia seleccionado y los transporta en medio de cultivo. El catéter es
delicadamente maniobrado en el canal cervical e introducido hasta 1cm por debajo del
fondo uterino, previamente establecido por histerometría ecográfica(56). Todas las
maniobras se realizan mientras el ecografista sigue por vía transabdominal el trayecto del
catéter, observándose el momento mismo de la transferencia. Muchos trabajos han
demostrado notable mejoría en las tasas de implantación y embarazo con la introducción
de la ultrasonografía(57,58).
18
La histerosalpingografía (HSG) y la laparoscopía con cromotubación son usadas de
manera complementaria para confirmar la integridad de la cavidad uterina y,
especialmente, la permeabilidad de las trompas de Falopio(19). La HSG es considerada
como la investigación rutinaria, mientras que la evaluación laparoscópica es necesaria
para confirmar una impresión inicial de bloqueo tubárico. Adicionalmente, la
laparoscopía provee información útil sobre la disposición de los órganos pélvicos y
presencia de endometriosis y adherencias. La laparoscopía es un método invasivo que se
realiza bajo anestesia general y bajo régimen de hospitalización del día; conlleva riesgo
de complicaciones como cualquier procedimiento quirúrgico y, además, es más costosa.
La HSG expone a la paciente a radiación, sin importar cuán pequeña sea, y algunas
pacientes pueden presentar anafilaxia al medio de contraste. Figuras 20 y 21.
FIGURA 20. Cavidad endometrial indemne
FIGURA 21. Histerosonografía normal: longitudinal y transversa
19
La histerononografía es el resultado de las observaciones de que la presencia de líquido
en la cavidad uterina y trompas mejora la imagen de estas estructuras. La eficacia poco
satisfactoria con los primeros medios de contraste condicionó a probar con otras
sustancias menos costosas y más efectivas como: solución salina normal y/o lactato
Ringer, además, se puso a disponibilidad el Echovist (Schering Health Care Ltd, West
Sussex, UK), el cual es una suspensión de micropartículas de galactosa en una solución
al 20% de galactosa (59).
La histerosonografía puede realizarse mediante la introducción de una sonda de Foley
pediátrica al interior de la cavidad uterina y retenida inflando su bag. Actualmente, la
practicamos con catéteres de inseminación o con copas de diversas medidas, según el
tamaño de cuello uterino, para su fijación al vacío. La cavidad uterina se llena primero
inyectando lentamente 4 a 6 ml de solución salina estéril y se continúa inyectando
lentamente no más de 2 a 3 ml, mientras se monitorea el fluido de la solución a nivel de
la cavidad endometrial con el control continuo del transductor transvaginal, creándose de
esta manera una interfase anecoica que permite un mejor delineamiento intracavitario(60).
La permeabilidad de las trompas se diagnostica si se observa flujo continuo de la solución
en el área intramural, itsmo o ámpula al menos por 5 a 10 segundos colocando el
ecógrafo en modo B, o si se comprueba salida de líquido por la parte final de la fimbria.
Se debe realizar el estudio a través de un doppler de onda pulsada si la imagen en dos
dimensiones es difícil. La permeabilidad de las trompas se constata por la presencia de
una onda de velocidad en el fluido usual.
La prueba es bien tolerada(61) y se reportan efectos secundarios sólo en el 4% de las
pacientes, que incluyen: dolor por distensión del útero y trompas de Falopio, reacciones
vasovagales (sudoración, mareo, náusea y vómitos) e infecciones del tracto genital. La
histerosonografía no debe realizarse en sospecha de embarazo o presencia de enfermedad
pélvica inflamatoria. La sensibilidad y especificidad de esta técnica son superiores
superior que la HSG y la laparoscopia con cromotubación(62), pero se requiere de mayor
información para determinar su real validez en la evaluación de la infertilidad. Como
método de rutina tiene ciertas ventajas en comparación con la HSG: menor costo, libre de
radiación y de riesgos potenciales por anafilaxia. Se han realizado estudios
correlacionando la ecografía transvaginal, histerosonografía, histeroscopía y resonancia
magnética para evaluar patologías de la cavidad endometrial en pacientes que ingresan a
diversos estudios de infertilidad(63-66) e, inclusive, se han diseñado transductores
miniaturas para ingresar en la cavidad y diagnosticar con mayor acuosidad patologías
endometriales(67).
La histerosonografía nos permite una mejor diferenciación de las capas del endometrio y
miometrio durante el ciclo menstrual. En alteraciones uterinas visualiza lesiones
intracavitarias con mayor precisión que la ecografía vaginal convencional: pólipos,
miomas submucosos y sinequias endometriales, constituyendo un procedimiento valioso
sin necesidad de utilizar medios de contraste ni radiaciones ionizantes.(Figuras 22 y 23)
La técnica esta diseñada para pacientes tratadas por infertilidad, pacientes con sangrado
genital en las que se encuentra un endometrio mal definido, engrosado, o con la sospecha
de masas ocupativas(68).
20
FIGURA 22. Histerosonografía patológica: Mioma, pólipo, cuerpo extraño.
FIGURA 23. Patologías diagnosticadas por histerosonografía. Miomas, póliposis y
endometrio irregular
ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LA GESTACIÓN TEMPRANA
La sonoembriología(69) es un término creado en 1983, con el fin de concientizar a los
médicos ecografistas sobre la importancia de esta etapa de la gestación y su aporte en el
diagnóstico y seguimiento del embarazo temprano. La técnica es la misma que para
cualquier ecografía transvaginal.
A los seis días posteriores a la ovulación el preembrión en fase de blastocisto se implanta
habitualmente a nivel del fondo uterino; esta fase dura 8 días. El trofoblasto se desarrolla
al inicio más rápidamente que el embrión y se forma la cavidad del corion revestida por
tejido citotrofoblástico. En este momento se puede detectar la cavidad amniótica, de
aproximadamente 2mm. En la quinta semana se desarrolla el embrioblasto hacia disco
germinal, que mide 1 a 2mm de longitud. El saco gestacional posee una dimensión de
hasta 10mm. Luego de la ovulación el folículo roto se transforma en cuerpo lúteo, el cual
desparece al final de la órganogenesis y, en raras ocasiones, se transforma en quiste(70). El
21
cuerpo lúteo es de suma importancia en el control del embarazo precoz, ya que en la
valoración hormonal que se realiza paralelamente, la mayoría de pacientes que presentan
amenaza de aborto suelen tener deficiencia del cuerpo lúteo. Se deberán anotar las
dimensiones del mismo.
La sexta semana de gestación permite observar el saco vitelino que se separa del
embrión, dando inicio a la órganogenesis. Se lo reconoce como un anillo regular anecoico
mayor de 2mm. Se observan el esbozo embrionario y el saco gestacional más grandes y
deben calcularse en dos o tres medidas. El endometrio se engrosa y aparecen las
vellosidades terciarias hiperreflejas que delimitan el miometrio y se denomina decidua.
En la mayoría de ultrasonidos ya se detecta embriocardia(71). Durante la séptima semana
de gestación el embrión alcanza una longitud de 5-9mm, diferenciándose polos cefálico y
caudal. El saco vitelino crece hasta 5mm(72). Figura 24.
En la octava y novena semanas la longitud alcanza 14 y 19mm, persiste una incurvadura
a nivel de la nuca y el cráneo incrementa su dimensión. Las extremidades permiten
observar sus movimientos hacia los lados. Las vellosidades del corion que estaban frente
al polo embrionario involucionan, apareciendo el corion laeve. El embrión se distingue
muy bien dentro de la cavidad amniótica, aparece el amnios como una membrana delgada
de 1mm. Se reconoce la inserción del cordón umbilical. En la décima y undécima
semanas el embrión alcanza una dimensión de 25-33 mm, se desarrollan la cara, cabeza y
tronco que muestran dimensiones similares. Se ha concluido la formación de los diversos
órganos. El amnios se aproxima al corion frondoso, futura placenta y el corion laeve
sigue su progresión. Actualmente, la mayoría de centros de ecografía realizan un estudio
doppler básico(73), sobretodo para diagnosticar patología cardiovascular e incluso recurren
a la ultrasonografía tridimensional para complementar los estudios. Figura 25.
FIGURA 24. Embarazo de 7 semanas con vesícula vitelina normal
22
FIGURA 25. Embarazo temprano con estudio doppler color
Las alteraciones más comunes de la gestación temprana incluyen los diferentes tipos de
aborto que son: diferido, inminente, incompleto, etc. Además, la amenaza de aborto es
común y generalmente se observa un hematoma que bordea al saco gestacional o que está
cerca al cuello uterino. Es importante determinar el tamaño del hematoma para el
seguimiento correspondiente. El desprendimiento ocurre en etapas cercanas al aborto
espontáneo y a menudo es inevitable. Otro parámetro a tomar en cuenta es el proceso de
decidualización, en el cual se observa un borde hiperecogénico alrededor del saco
gestacional, diferente al endometrio, cuyo diámetro cuando es grueso proporciona un
mejor pronóstico gestacional.
El embarazo ectópico es otra complicación común en todos los procedimientos de TRA,
por lo cual hay que vigilar de cerca toda paciente que presente amenorrea, sangrado y
dolor pélvico. También son comunes los embarazos múltiples, (Figura 26) debido al
elevado número de pacientes sometidas a inseminación intrauterina en presencia de
varios folículos viables o con las técnicas de reproducción asistida, cuando se transfiere
un número excesivo de embriones, trayendo como consecuencia embarazos de alto riesgo
(74).
23
FIGURA 26. Embarazo cuádruple
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Tem alguma dúvida?
Estamos a sua disposição.
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