COVID-19 REDLARA: LIvros (Reproducción Humana e Infertilidad)
Endometriosis Pélvica e Infertilidad
Iván Valencia Madera e Iván Martín Valencia Llerena INTRODUCCIÓN GRUPO DE CIRUGÍA LAPAROSCOPICA GRUPO DE LAPAROSCOPÍA DIAGNOSTICA CONCLUSIÓN REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
La endometriosis pélvica es una de las patologías mas frecuentemente encontradas en la práctica
diaria de las clínicas de reproducción asistida. Sin embargo, desde el punto de vista de
tratamiento de la pareja infértil es necesario hacer algunas distinciones epidemiológicas. La
endometriosis consiste en la presencia de tejido endometrial, glandular y estromático, en una
localización ectópica. Afecta principalmente el peritoneo pélvico, los ovarios, los ligamentos
uterosacros y fondo de saco de Douglas, pero se han descrito casos de endometriosis hepática,
pleural, ótica, oftálmica, esplénica y cerebral(1).
La presentación clínica es sumamente abigarrada, habiéndose reportado mas de 100 tipos
diferentes de lesiones endometriósicas, de diversas formas, colores y texturas(2,3,4). Se puede
presentar como lesiones peritoneales superficiales o como lesiones profundas. A nivel ovárico se
presenta tanto como lesiones superficiales y como lesiones profundas tipo endometrioma. Figura
1 a 4.
FIGURA 1. Foco endometriósico FIGURA 2. Endometriosis activa
en pared pélvica
FIGURA 3. Foco endometriósico sobre ligamento uterosacro
2
FIGURA 4. Endometriosis vesicular
Sin embargo, la presencia de endometriosis no necesariamente significa la presencia de
enfermedad y es por eso que la prevalencia de la endometriosis depende de la población que se
analice. En varios estudios(5,6,7,8) se ha podido comprobar que la presencia de endometriosis
asintomática en mujeres sometidas a esterilización tubárica varía entre el 1 a 7%, con una media
de 4%.
Varios autores concluyen que la presencia de endometriosis en estas pacientes se debe a un
epifenómeno, el cual se presenta y desaparece durante la vida reproductiva de algunas mujeres.
Balasch y cols(9) en un estudio prospectivo realizaron laparoscopía con biopsias peritoneales y
encontraron la presencia de endometriosis en el 50% de las pacientes infértiles asintomáticas,
44% en las pacientes con dolor pélvico crónico y en el 43% de las pacientes a las que se realizó
esterilización tubaria. Moen(10) reportó que el 16% de las mujeres sometidas a esterilización
tubaria en el primer trimestre del embarazo presentaban endometriosis. Estos datos apoyan el
concepto actual de que la endometriosis mínima y leve puede ser una condición transitoria y
parafisiológica a lo largo de la vida reproductiva en algunas mujeres.
Desde el punto de vista terapéutico nos interesa la endometriosis que produce síntomas, dolor
pélvico o infertilidad. Es así que se ha sugerido que se defina la endometriosis no sólo como la
presencia de endometrio ectópico, pero también por la evidencia de lesiones que son
celularmente activas y que afectan la fisiología normal(11).
En pacientes infértiles la prevalencia oscila entre un 17% de las mujeres con infertilidad primaria,
con un rango de 9 a 50%(12).
Otra gran controversia radica en la naturaleza progresiva de la endometriosis. No existen estudios
prospectivos que resuelvan este problema, pero se pueden sacar conclusiones de los grupos
placebo de varios estudios de pacientes con endometriosis mínima y moderada que incluyeron
grupo placebo y que fueron seguidas por laparoscopía de segunda mirada. Tabla I. Como se
puede claramente observar no todas las pacientes con endometriosis muestran una tendencia
progresiva de la enfermedad, lo que confirma la teoría de ser un epifenómeno durante la vida
reproductiva en algunas mujeres. En otras mujeres, tanto factores inmunológicos o susceptibilidad genética, las expone a mayor riesgo de progresión. Se puede concluir que aproximadamente el 30% de las pacientes con endometriosis leve y mínima presentarán regresión
espontánea, 30% permanecerán sin cambio y solo el 30% tendrán un curso progresivo(13). Esta
evolución hace difícil comparar los resultados de los varios tratamientos propuestos, tanto 3
quirúrgicos como médicos, para disminuir la puntuación de la American Fertility Society (AFS) y
controlar la sintomatología atribuida a la endometriosis.
TABLA I. Estudios controlados con placebo con laparoscopía de segunda mirada.
Evolución de la endometriosis en los grupos sin tratamiento.
Modificado de Sutton 1997
Cambio en la
puntuación AFS
Thomas
(n=17)
Mahmood
(n=11)
Telima
(n=17)
Sutton
(n=24)
Hoshai
(n=7)
Harrison
(n=43)
Progresión 47% 64% 24% 29% 57% 5%
Sin cambio 24% 9% 59% 42% 14% 46%
Regresión 29% 27% 17% 29% 29% 49%
Así mismo, existen dudas sobre el significado clínico de las lesiones mínimas que se encuentran
tan frecuentemente. El concepto de que la endometriosis inicial debe siempre tratarse para evitar
el empeoramiento de la condición no tiene una justificación suficientemente convincente y no
está sustentado en evidencia científica definitiva. La endometriosis mínima y leve puede
representar en la mayoría de mujeres un fenómeno temporal a manera de un proceso contínuo de
remodelado que produce citólisis de las células endometriales recién implantadas, mientras que
en un pequeño grupo de pacientes inmunológicamente susceptibles y por lo tanto tolerantes, se
desarrollaran lesiones nodulares, quísticas e infiltrantes con la eventual progresión a estadios
moderados y severos.
La fase dinámica de remodelado de la enfermedad puede alargarse por un intervalo de tiempo
variable en cada paciente, por lo que la supresión medicamentosa de la actividad de los implantes
peritoneales durante este intervalo, puede conducirnos a concluir erróneamente que el tratamiento
ha sido efectivo. Al regresar la función ovárica, cuando se suspende el tratamiento médico, las
lesiones son estimuladas de nuevo por los esteroides ováricos y su actividad inflamatoria regresa.
Se puede diagnosticar una recurrencia de la enfermedad si se realizara una laparoscopía en esta
etapa de reactivación, mientras que en realidad lo único que ha ocurrido es la reactivación de las
lesiones obscurecidas temporalmente por el tratamiento médico. La endometriosis reasume su
curso natural temporalmente suprimido de desarrollo y de remodelado tisular, y la defensa
inmunológica de la paciente hará que aparezcan y desaparezcan los variados tipos de lesiones
rojas, blancas y negras.
Actualmente no es posible predecir qué paciente presentará una evolución progresiva de la
enfermedad ni en qué paciente esta endometriosis mínima es la real causante de los problemas
reproductivos(14,15).
Endometriosis e Infertilidad
El impacto de la endometriosis sobre la infertilidad es una de las grandes controversias de la
medicina reproductiva. Es claro que en los estadios avanzados (AFS III-IV) la distorsión
mecánica de la anatomía por las adherencias peritoneales y entre los órganos pélvicos, impiden la
correcta aposición de la fimbria ovárica sobre la superficie de la gónada en el momento de la 4
ovulación impidiendo la fusión de los gametos. Sin embargo, tampoco hay una correlación
directa entre el grado de la AFS y las tasas de embarazos espontáneos.
Más intrigante aún es la asociación entre endometriosis mínima y leve (AFS I-II) y las bajas
tasas de fecundidad que presentan estas pacientes. Los mecanismos propuestos por los cuales la
endometriosis afecta la fertilidad son variados y se enumeran a continuación:(16,17,18,19,20,21)
• Disfunción ovulatoria
• Foliculogénesis defectuosa
• Captura ovocitaria defectuosa
• Defectuoso transporte de espermatozoides
• Implantación anormal
• Defecto de fase lútea
• Líquido peritoneal citotóxico
• Aumento del número y activación de macrófagos
• Concentraciones aumentadas de citocinas inflamatorias (IL-6, IL-1, FNT alfa)
• Defectos inmunológicos
• Disfunción de células B y células T.
Los estudios han demostrados una disminución de la probabilidad de embarazo, es decir, la tasa
acumulada de embarazo, en pacientes con endometriosis mínima y leve.
Collins(22) describió la tasa acumulada de embarazo a 36 meses en pacientes con endometriosis e
infertilidad inexplicable. La tasa acumulada de embarazo en endometriosis mínima o leve fue
20%, mientras que en la infertilidad inexplicable fue 33%.
Nowroozi(23) reportó una probabilidad de embarazo en 8 meses del 18.5% en un grupo
seleccionado de 123 mujeres infértiles con endometriosis mínima o leve asociada a otros factores
de infertilidad ausentes o corregidos.
El mayor estudio hasta ahora publicado sobre el efecto de la endometriosis mínima y leve lo
publicó el Grupo Colaborativo Canadiense sobre Endometriosis(24). En este estudio se comparó la
fecundidad mensual y la probabilidad de lograr un embarazo de más de 20 semanas de un grupo
de 168 pacientes con endometriosis mínima y leve, comparado con un grupo de 263 mujeres con
infertilidad inexplicable. Ambos grupos se sometieron a laparoscopía diagnóstica antes de
empezar el estudio y tuvieron seguimiento por 36 semanas. La probabilidad de embarazo
espontáneo de mas de 20 semanas fue 15.7% en el grupo con endometriosis y 23.6% en el grupo
con infertilidad inexplicable. Cuando se tomaron en cuenta los embarazos conseguidos con varios
tratamientos de infertilidad en algunas pacientes, la tasa aumentó a 18.2% y 23.7%
respectivamente, lo cual no fue estadísticamente significativo. La probabilidad de quedar
embarazada sin tomar en cuenta el tiempo de la gestación fue de 22.5% en el grupo de
endometriosis contra 28.1% en el grupo con infertilidad inexplicable. La tasa mensual (por 100
personas-meses) se ha calculado en 3.2 en endometriosis mínima y leve y 4.20 en infertilidad
inexplicable. Concluyeron los autores que la probabilidad de embarazo espontáneo en las
pacientes con endometriosis mínima y leve no es diferente a la de las pacientes con infertilidad
inexplicable. 5
En conclusión, podemos afirmar que la probabilidad de embarazo de las pacientes infértiles con
endometriosis mínima y leve es claramente menor que la probabilidad de embarazo de las
pacientes normales.
Endometriosis e Infertilidad: Tratamiento basado en la evidencia
No hasta hace mucho tiempo los médicos consideraban que tenían el entrenamiento, experiencia
y habilidad suficientes como para justificar las decisiones médicas, sobre las bases de lo que se
percibía como el mejor interés de la paciente, sin tomar en cuenta el impacto de estas decisiones
sobre los recursos sanitarios. Es cada vez mas evidente que los recursos disponibles para la salud
tienen un límite finito, y los expertos ahora están de acuerdo en que el manejo de la enfermedad
debe predicarse bajo el concepto de que los resultados publicados de los tratamientos, deben ser
el factor primordial en la decisión para usar una opción terapéutica en particular. Esto es
especialmente cierto en los países subdesarrollados del tercer mundo, donde los tratamientos de
infertilidad son exclusivos para un porcentaje limitado de la población.
El tratamiento mas apropiado en términos de costo-beneficio para las pacientes con
endometriosis todavía no está establecido con firmeza. Muchas intervenciones terapéuticas se han
propuesto para aumentar la tasa de fecundidad en mujeres con endometriosis. Estas
intervenciones incluyen: (1) manejo expectante, (2) supresión hormonal de la actividad de los
implantes peritoneales con medicamentos como los análogos de la GnRH, danazol, acetato de
medroxiprogesterona, norestisterona, etc, (3) tratamiento quirúrgico de las lesiones y adherencias
endometriósicas, (4) empleo empírico de estimulación ovárica controlada (citrato de clomifeno o
gonadotropinas, con o sin inseminación intrauterina) y, (5) técnicas de reproducción asistida
(TRA). Es así que se han asociado tratamientos médicos pre o post-operatorios, o tratamientos
quirúrgicos seguido de técnicas de reproducción asistida(25,26,27,28,29).
Endometriosis mínima y leve: Tratamiento médico
El tratamiento médico de la endometriosis mínima y leve no aumenta la probabilidad de que la
pareja consiga un embarazo. No hay estudios prospectivos controlados de suficiente credibilidad
para recomendar el tratamiento médico, ni antes ni después de una cirugía conservadora para
endometriosis temprana. La supresión por tiempo prolongado de la ovulación, eliminando por lo
tanto la posibilidad de embarazo, así como los efectos adversos que conlleva el uso de estos
medicamentos y el costo económico que generan a la paciente, deben conducir al médico a evitar
su recomendación (30,31).
Hughes(32) concluyó que la probabilidad de embarazo después de cualquier tipo de terapia
médica, comparada con placebo o ningún tratamiento, era igual que no haber dado ningún
tratamiento o el haber dado danazol (OR 0.87 y 1.07 respectivamente). Estos datos se han
confirmado por muchos autores.
Seibel(33) randomizó 65 paciente con endometriosis mínima después de laparoscopía diagnóstica
a tratamiento con danazol por 6 meses, o no tratamiento con seguimiento a un año. La tasa de
embarazo en el grupo que recibió danazol fue 30% mientras que en el grupo sin tratamiento la
tasa de embarazo fue 50%.
6
Fedele(34) randomizó 71 pacientes con endometriosis mínima y leve en un grupo con buserelina y
otro grupo con manejo expectante. El seguimiento fue de 2 años aproximadamente y la tasa de
embarazo al año y 2 años de seguimiento del grupo tratado con buserelina (30% y 61%) fue
similar al grupo con manejo expectante (37% y 61%). Concluyeron los autores que el tratamiento
con agonistas de la GnRH no influye marcadamente en el resultado reproductivo de las pacientes
con endometriosis mínima y leve.
Toma(35) estudió el efecto de la cirugía laparoscópica o del danazol en los resultados de la
inseminación intrauterina con semen de donante, y los comparó con los resultados de parejas sin
factores femeninos de infertilidad. La tasa de fecundidad mensual fue menor en el grupo con
endometriosis, pero la cirugía y el danazol produjeron las mismas tasas de fecundidad mensual.
Concluyeron que ni la cirugía ni el danazol aumentaron la tasa de fecundidad mensual en
pacientes con endometriosis mínima y leve.
Hughes(36) por parte de la Colaboración Cochrane de Medicina Basada en la Evidencia, estudió el
efecto de las terapias supresoras de la ovulación y la probabilidad de conseguir embarazo. Se
compararon estudios de diversos tratamientos médicos (danazol, acetato de medroxiprogesterona,
gestrinona, anticonceptivos orales y análogos de la GnRH) contra placebo y contra danazol
Cuatro estudios clínicos prospectivos controlados con 5 brazos de tratamiento, compararon los
agentes anovulatorios con placebo o no tratamiento. Ocho estudios compararon estos agentes
supresores de la ovulación con danazol. La tasa de probabilidad de embarazo después de la
supresión de la ovulación versus placebo o no tratamiento fue de 0.83 ((95% CI 0.5-1.39). Estos
datos fueron consistentes estadísticamente a pesar de la heterogeneidad de los estudios, por lo que
sugieren que el tratamiento médico no produce ningún efecto benéfico en la posibilidad de
conseguir embarazo. La tasa de probabilidad de conseguir embarazo de los agentes anovulatorios
contra danazol fue de 1.2 (95% CI 0.85-1.68), por lo que no se pudo demostrar un beneficio en
términos de aumento de la tasa de gestación. Concluyeron en esta revisión que dado el
significativo tiempo de amenorrea asociado con la supresión de la ovulación, la falta de beneficio
demostrada y los efectos adversos comúnmente asociados con ellos, los tratamientos de supresión
de la ovulación no se pueden recomendar como una terapia estándar para la infertilidad asociada
a endometriosis.
Endometriosis mínima y leve: Tratamiento quirúrgico
La decisión de si la endometriosis mínima y leve se debe operar ha generado gran controversia en
los últimos años. El beneficio, en términos de aumento de la probabilidad de embarazo, que se
pudiese obtener al operar grados tempranos de endometriosis se debe contrastar con los riesgos
inherentes al procedimiento quirúrgico y anestésico. La vía de abordaje es mediante cirugía
endoscópica, para lo cual se requiere de un entrenamiento completo y experiencia suficiente para
poder ofrecer a las pacientes el beneficio de la cirugía.
Adamson(37) en una cohorte prospectiva de 579 pacientes con endometriosis, evaluó el papel de la
cirugía en el tratamiento de la infertilidad asociada con la enfermedad. Los grupos incluyeron
ningún tratamiento, tratamiento médico o tratamiento quirúrgico. Para la endometriosis mínima y
leve estos tratamientos tuvieron una similar tasa de embarazo acumulada a los 3 años (67%, 68%
y 74%, respectivamente). Concluyeron que, ni el manejo expectante ni el tratamiento quirúrgico
o médico son superiores el uno del otro para el tratamiento de la infertilidad asociada con
endometriosis. 7
Schenken(38) durante un período de 8 años, evaluó las tasas de embarazo en un grupo de mujeres
con endometriosis mínima y leve sometidas a laparoscopía diagnóstica y manejo expectante,
comparadas con mujeres que se sometieron a cirugía conservadora. Dieciséis mujeres se
manejaron conservadoramente y el 75% se embarazó dentro del primer año de seguimiento.
Veintiún pacientes se sometieron a cirugía conservadora y el 72.4% se embarazó en un año. El
intervalo para conseguir embarazo fue similar en ambos grupos.
El estudio más grande y publicitado hasta la fecha es el realizado por el Grupo Canadiense
Colaborativo sobre Endometriosis publicado en 1997(39). En este estudio, que es un brazo de
estudio del antes mencionado, se dividieron a las pacientes con endometriosis mínima y leve
durante la laparoscopia, a tratamiento quirúrgico con ablación y coagulación de los implantes
endometriósicos, o a laparoscopía diagnóstica únicamente. En la Tabla II se observan los
resultados obtenidos.
En el grupo de cirugía laparoscópica se obtuvieron 63 embarazos (tasa de embarazo de 36.6%),
de los cuales 50 siguieron mas allá de las 20 semanas (tasa de embarazo de mas de 20 semanas de
30%). La tasa de aborto fue de 20.6%. En el grupo de laparoscopía diagnóstica se obtuvieron 37
(tasa de embarazo 21.8%) embarazos, de los cuales 29 siguieron mas allá de las 20 semanas de
gestación (tasa de embarazo de mas de 20 semanas de 17.1%). La tasa de embarazo fue del
21.7%. En la Figura 5 se observa la tasa acumulada de embarazo.
FIGURA 5. Probabilidad acumulada de embarazo de mas de 20 semanas de gestación en las 36
semanas posteriores a la cirugía laparoscópica en mujeres con endometriosis mínima y leve.
Adaptado de Marcoux 1997(39).
La tasa de embarazo después de cirugía laparoscópica (30%) comparado con laparoscopía
diagnóstica (21.8%) fue estadísticamente significativa con p = 0.003 y con un riesgo relativo de
8
1.67 (IC 95% 1.184 a 2.365). La tasa de fecundidad aumentó significativamente de 2.4 a 4.7%
(riesgo relativo 1.9 IC 95% 1.2-3.1).
El incremento absoluto en la probabilidad de embarazo de más de 20 semanas atribuible a la
cirugía laparoscópica fue de 13%. Esto analizado según los casos necesarios a tratar (medida más
realista de la eficacia de un tratamiento), significa que deben operarse 8 pacientes con
endometriosis mínima y leve para que una se beneficie de la resección o ablación de la
endometriosis(40).
Los autores concluyeron que la endometriosis mínima y leve diagnosticada durante una
laparoscopía diagnóstica por infertilidad, debe ser tratada. Asimismo, concluyen que la tasa de
fecundidad mensual de las mujeres sometidas a cirugía laparoscópica es de 6.1%, mucho menor
que el 20% reportada en las parejas normales(41), por lo que la destrucción de los implantes
visibles de endometriosis y la adhesiolisis no afecta todos los factores por los cuales la
endometriosis mínima y leve produce infertilidad.
TABLA II. Tasa de fecundidad y probabilidad acumulada de embarazo en mujeres
infértiles con endometriosis mínima y leve de acuerdo con el grupo de estudio.
Modificada de Marcoux 1997(39)
RESULTADO (N = 172) (N = 169)
RR
(95% CI)*
Embarazos de mas de 20 semanas
de gestación (no.) 50 29 .
Tasa de fecundidad (por 100
personas meses) 4.7 2.4 1.9 (1.2-3.1)
Probabilidad acumulada en 36-
semanas (%) 30.7 17.7 1.7 (1.2-2.6)
Embarazos reconocidos (no.) 63 37 .
Tasa de fecundidad (por 100
personas meses) 6.1 3.2 1.9 (1.3-2.9)
Probabilidad acumulada en 36-
semanas (%) 37.5 22.5 1.7 (1.2-2.3)
*el riesgo relativo RR es la relación de la tasa de fecundidad o la tasa de probabilidad acumulada en
36 semanas en los dos grupos (el valor en el grupo de cirugía laparoscópica fue dividido por el
correspondiente valor del grupo de cirugía diagnóstica). CI significa intervalo de confianza.
Sin embargo esto no es apoyado por todos los autores. El Grupo Italiano para el Estudio de la
Endometriosis(42) reportó en 1999 los resultados de un estudio prospectivo de 51 pacientes
sometidas a ablación de endometriosis mínima y leve, y 45 pacientes sometidas a laparoscopía
diagnóstica con un año de seguimiento. La tasa de embarazo en el grupo operado fue de 24% y de
29% en el grupo sin tratamiento, siendo la diferencia no significativa. La tasa de nacido vivo a un
año fue de 20% contra 22%, tampoco significativo. La conclusión de los autores fue que los
9
resultados de este estudio no confirmaban que la ablación de la endometriosis temprana mejore
marcadamente la fertilidad, comparada con ningún tratamiento.
En conclusión, la cirugía laparoscópica en pacientes con endometriosis mínima y leve no parece
aumentar significativamente la tasa de embarazo mensual ni la tasa de nacido vivo en
comparación con el no tratamiento(43). Esto nos hace dudar de la necesidad de someter a la
paciente a un procedimiento quirúrgico (con una tasa de complicaciones serias de
aproximadamente 5%) para diagnosticar una enfermedad cuyo tratamiento quirúrgico no ofrece
un aumento real de las posibilidades de embarazo de las pacientes, y que en un 30% de los casos
regresa espontáneamente(44,45,46).
Endometriosis Mínima y Leve (Grado I y II):
Técnicas de Reproducción Asistida (TRA)
Las técnicas de reproducción asistida comprenden un grupo de procedimientos que tienen por
objeto la aproximación o unión directa de los gametos para conseguir un embarazo. Estas
técnicas incluyen inseminación artificial y fertilización in vitro con todas sus modalidades. Vale
la pena recordar que la probabilidad de embarazo mensual de una pareja normal es de
aproximadamente 20%, con casi el 90% de las parejas logrando una gestación al final de un año,
mientras que una pareja infértil tiene una tasa de fecundidad mensual de 3%-5% y una tasa
acumulada de embarazo de entre 25% y 30%, variando según el tiempo de seguimiento. La tasa
de fecundidad mensual en el grupo sometido a cirugía laparoscópica en el estudio Colaborativo
Canadiense fue de 6.1% y la tasa acumulada a las 36 semanas fue de 30% aproximadamente. Hay
que tomar en cuenta que estas fueron pacientes altamente seleccionadas, con calidad seminal
homogénea, por lo que los resultados no pueden ser transpolables a la práctica clínica diaria. Las
técnicas de reproducción asistida deben ofrecer una mejoría notable de la probabilidad de
embarazo para ser rentables ya que el costo de los tratamientos es elevado. Las dos variables
terapéuticas más comúnmente empleadas son:
1. Estimulación ovárica controlada con inseminación intrauterina
Se ha empleado la estimulación ovárica controlada en pacientes con endometriosis como medida
para corregir los supuestos defectos ovulatorios y de la fase lútea, que algunos autores han
reportado. El empleo de estimulación ovárica controlada sin inseminación intrauterina ofrece la
menor tasa de embarazo por ciclo, por lo cual es recomendable ofrecer siempre inseminación
intrauterina. Varios autores han estudiado este tema y en la Tabla III se muestran algunos
estudios prospectivos randomizados significativos(47,48,49): estimulación ovárica controlada con
inseminación intrauterina en el tratamiento de la endometriosis: comparación con el manejo
expectante en los estudios prospectivos randomizados. CC citrato de clomifeno, IUI
inseminación intrauterina, FSH hormona folículo estimulante, HMG menotropinas, GnRH-a
análogo de la GnRH. Se puede apreciar la baja probabilidad de embarazo con el manejo
expectante en los grupos controles. La tasa de embarazo con estimulación ovárica controlada mas
inseminación intrauterina varía aproximadamente entre un 10% a 15% por ciclo.
10
TABLA III. Estimulación ovárica y endometriosis pélvica (47-49)
Embarazo por ciclo
Autor Año Régimen Grupo Estudio Grupo Control
Deaton 1990 CC + IUI 9.5% 3.3%
Fedele 1992 GnRH + HMG 15% 4.5%
Tummon 1997 FSH + IUI 11% 2%
Kim(50) distribuyó aleatoriamente a pacientes con endometriosis, en un grupo tratado con análogo
de la GnRH en protocolo ultracorto y en un grupo con protocolo largo, para ciclos de
inseminación intrauterina. La tasa de embarazo en ambos grupos fue de 48.7% y 26.8%. La tasa
de embarazo en pacientes con enfermedad temprana fue 47.4% y 35%.
Por lo antes mencionado consideramos que la primera línea de tratamiento en casos de
endometriosis temprana debe ser la estimulación ovárica controlada con inseminación
intrauterina.
2. Endometriosis y Fertilización in vitro (FIV)
Las pacientes con endometriosis, sobretodo en los casos avanzados, presentan particularidades
especiales durante las técnicas de reproducción asistida. Se ha descrito disminución de la
respuesta ovárica a la estimulación ovárica controlada con un numero menor de ovocitos
recuperados y un mayor requerimiento de gonadotropinas(51). Asimismo, se ha reportado una
menor tasa de fertilización y de división embrionaria(52).
La tasa de implantación embrionaria se encuentra disminuída en pacientes con endometriosis
especialmente en los estadios avanzados. Estudios con donación de ovocitos han demostrado que
la tasa de implantación de las mujeres con endometriosis es semejante a la de mujeres sin
endometriosis, lo que sugiere alteraciones intrínsecas del óvulo y de los embriones transferidos.
Cuando se transfieren embriones donados de mujeres con endometriosis, la tasa de implantación
es significativamente menor que cuando se transfieren embriones de donantes sin
endometriosis(53).
La contaminación de los ovocitos con el contenido de endometriomas en el momento de la
aspiración folicular se ha asociado con menores tasas de fertilización y clivaje. Sin embargo, esto
no ha sido reportado por todos los autores(54). Asimismo, se ha demostrado una alteración de las
células de la granulosa en pacientes con endometriosis comparada con un grupo control(55).
La causa de esta implantación defectuosa es motivo de debate permanente. Lessey(56,57) en un
estudio muy reciente del 2002, estudió la regulación de las moléculas de adhesión endometriales
en pacientes con endometriosis. Demostró que en mujeres con endometriosis la expresión de la
intregina alfa(v)beta3 está reducida, mientras que la expresión de la osteopontina está normal.
Sugiere el autor que en algunas mujeres con endometriosis el endometrio es disfuncional, y puede
ser responsable de la reducción de la fecundidad por ciclo que se observa en estas pacientes.
11
Estudios observacionales recientes(51) demuestran que la tasa de embarazo por ciclo y la tasa
acumulada de embarazo de las pacientes con endometriosis es igual a la de las mujeres control, a
pesar de requerir mayor dosis de estimulación.
Sin embargo, otros autores no han reportado efecto adverso de la endometriosis sobre los
parámetros de la fertilización in vitro y han reportado tasas de embarazo semejantes a las de
mujeres con obstrucción tubaria. En la Tabla 4 se presentan algunos resultados
publicados(58,59,60,61,62,63,64).
TABLA IV. Impacto de la endometriosis sobre el resultado de las técnicas de
reproducción asistida(59-63)
Tasa de embarazo por ciclo
(número de casos)
Referencia Endometriosis Individuos Control P
Guzick 1994 33% (114) 47% (124) < 0.05
Simon 1994 13% (96) 34% (96) < 0.001
Azem 1999 11% (207) 22% (197) 0.001
Geber 19995 40% (110) 45% (1039) NS
Olivennes 1995 29% (360) 36% (160) NS
Dmowski 1995 29% (119) 25% (118) NS
Tanbo 1995 20% (285) 22% (385) NS
Arici 1995 14% (89) 24% (147) NS
Hull 1998 30% (252) 27% (813) NS
NS no significativo
Meden-Vrtovec(65) en el año 2000 comparó los resultados de la fertilización in vitro en pacientes
con endometriosis mínima y leve con los de pacientes con factor tubárico. Comparó 612 ciclos de
FIV-ET en pacientes con endometriosis, con 7.339 ciclos en pacientes con factor tubárico. La
tasa de fertilización fue similar en ambos grupos (81.45% contra 84.2%). Tanto la tasa de
embarazo como de nacido vivo fue mayor en las pacientes con endometriosis. Concluyeron que
en pacientes con endometriosis mínima y leve la FIV-ET es igual de efectiva que en pacientes
con infertilidad tubárica. Experiencia similar reportó Bukulmez el mismo año(66) utilizando la
inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI).
Bergendal(67) comparó los resultados de la FIV-ET en pacientes con endometrosis con la de un
grupo control con factor tubárico. La tasa de fertilización fue significativamente menor, pero una
vez que los ovocitos fertilizaron tenían la misma probabilidad de implantación y de embarazo. El
Centro para el Control de Enfermedades de USA en el Registro de tasas de éxito de las técnicas
de reproducción asistida de 1999(68) reportó una tasa de nacidos vivos igual o mejor en mujeres
con endometriosis (28.5%) comparado con mujeres con factor tubárico (26.8%) como se aprecia
en la Figura 6.
12
FIGURA 6. Tasa de nacido vivo por diagnóstico. Modificado de CDC 1999(68)
Estos reportes sugieren que si la endometriosis tiene algún impacto sobre las técnicas de
reproducción asistida este efecto no es absoluto, y bajo condiciones de estimulación ovárica y de
laboratorio optimas puede superarse y ofrecer tasas de embarazo similares a las de las pacientes
sin endometriosis(69).
Endometriosis e Infertilidad: Estudio clínico
El estudio clínico de la pareja con endometriosis incluye primero una historia clínica detallada
con especial énfasis en las características de la pareja que contribuyen marcadamente en la
probabilidad de embarazo, como son la edad de la mujer, los años de infertilidad, las cirugías
previas realizadas y, segundo, el estado seminal del varón.
La edad de la paciente es el factor principal que determina las posibilidades de embarazo y de
recién nacido en casa, tanto espontáneamente como después de cualquier tipo de tratamiento. Las
tasas de embarazo con inseminación intrauterina y estimulación ovárica controlada así como de
fertilización in vitro, permanecen estables aproximadamente hasta los 35 años para presentar una
marcada disminución después de los 37 años, según varios reportes del 2001 y 2002(70,71,72,73,74).
El antecedente de cirugía previa sobre el área anexial y especialmente el tratamiento previo de
endometriomas ováricos, nos obliga a replantear la capacidad y calidad ovulatoria de la paciente.
El manejo de la pareja portadora de endometriosis debe estar encaminado a potenciar al máximo
las posibilidades de embarazo del tratamiento. Es, por lo tanto, indispensable determinar la
calidad ovulatoria de la paciente antes de recomendar cualquier tratamiento. La determinación de
la FSH, estradiol e inhibina B en día 3-4 de la menstruación nos orienta hacia el tipo de respuesta
que podemos enfrentar, y nos permite seleccionar correctamente el protocolo de estimulación
ovárica para la paciente en particular(75).
Tasa de Nacido Vivo por Diagnóstico
26,4
30,1
12,1
28,5
19,8
28,9 27,6
0
5
10
15
20
25
30
35
Tubárico
Disfuncion
ovulatoria
Reserva
Ovárica Baja
Endometriosis
Uterino
Masculino
Inexplicable
Diagnóstico
13
Hock(76) el año pasado estudió las hormonas basales en pacientes con endometriosis y las
comparó con un grupo control sin endometriosis. Los resultados de la FSH y del estradiol en dia
3 del ciclo fueron significativamente mas altos en pacientes con endometriosis grado III-IV. Los
resultados de las pacientes con endometriosis grado I-II fueron similares a las pacientes del grupo
control. Esta observación es consistente con la pérdida progresiva de la reserva ovárica en
pacientes con estadios avanzados de endometriosis, y es independiente de la edad de las pacientes
por lo que el estudio de la reserva ovárica es primordial antes de recomendar cualquier
tratamiento. De la misma forma, la presencia de reserva ovárica disminuida en el estudio previo
de la pareja contraindica cualquier intento de corrección quirúrgica de la endometriosis ya que la
probabilidad de embarazo está prácticamente abolida. El estudio de reserva ovárica es importante
realizarlo en toda paciente mayor de 30 años y/o con antecedentes de cirugía pélvica previa. La
presencia de reserva ovárica disminuida es un signo de mal pronóstico y se asocia con tasa de
embarazo menores del 5%, independientemente de la edad de la paciente(77). En estos casos, la
fertilización in vitro tradicional es la mejor opción terapéutica para valorar la respuesta ovárica a
las gonadotropinas y la calidad de los gametos así como de los embriones. Ante un caso de baja
respuesta o mala calidad embrionaria, está indicada la donación de óvulos(78,79).
Endometriosis: Tratamiento actual
Estadio mínimo y leve
En estadios tempranos de la enfermedad el tratamiento de infertilidad depende de la edad de la
paciente, y de la presencia o no de una muestra seminal en condiciones aceptables de éxito. Una
cuenta total de espermatozoides móviles progresivos de más de 5 millones por mililitros
garantiza una tasa de embarazo por ciclo de entre 10 y 15% con una probabilidad acumulada de
embarazo de 35 a 40% tras 4 inseminaciones, por lo que se debe contar con ella como primera
línea de tratamiento(80,81,82). Por lo tanto, el primer estudio a realizar en estas parejas es un análisis
de semen. Si el resultado del análisis del semen no garantiza una tasa de embarazo como la antes
mencionada, no está indicada la histerosalpingografía (HSG) porque el siguiente paso terapéutico
es la fertilización in vitro.
Las mejores posibilidades de embarazo se consiguen con el empleo de estimulación ovárica
controlada con gonadotropinas mas una o dos inseminaciones por ciclo. Recomendamos realizar
3 ó 4 ciclos de inseminaciones para poder valorar la eficacia del procedimiento.
La falla del ciclo de inseminaciones conduce a la pareja hacia la fertilización in vitro con la que
podemos detectar patología oculta, como un fallo de fertilización, imposible de diagnosticar de
otra manera(83). La tasa de embarazo con fertilización in vitro en pacientes con infertilidad
inexplicable y endometriosis mínima y leve no es mejor que la conseguida con el manejo
expectante, pero la consecución del embarazo es mas rápida. Es decir, la tasa acumulada de
embarazo a largo plazo es igual con fertilización in vitro que con manejo expectante, pero se
acorta el tiempo necesario para conseguir el embarazo(84).
Estadio moderado y severo
En pacientes con estadios avanzados de endometriosis la probabilidad de embarazo es mayor con
técnicas de reproducción asistida. En pacientes jóvenes, sin obstrucción tubárica y análisis de
semen con una cuenta total de espermatozoides móviles progresivos dentro del rango normal, la
14
estimulación ovárica controlada con inseminación intrauterina puede ser la primera opción
terapéutica antes de recurrir a técnicas de reproducción asistida(85). La presencia de más de 3 años
de infertilidad, edad mayor de 37 años, antecedentes de cirugías previas, prueba de reserva
ovárica disminuida o una cuenta total de espermatozoides móviles progresivos anormal,
disminuye notablemente la eficacia de este tratamiento por lo que está indicada la fertilización in
vitro, la cual nos sirve como diagnóstico de disfunciones reproductivas ocultas así como de
tratamiento.
La fertilización in vitro en pacientes con endometrios, sobretodo en pacientes con cirugías
ováricas previas o con estadios avanzados de la enfermedad, se complica frecuentemente con una
respuesta pobre a la estimulación ovárica con gonadotropinas. En estos casos, el último recurso
disponible para estas pacientes es la donación de ovocitos. La tasa de embarazo en paciente con
endometriosis severa sometidas a donación de ovocitos es igual a la de otras patologías
femeninas(86,87).
La endometriosis es una enfermedad frecuente en las pacientes infértiles e impone una gran
carga, tanto emocional como física, sobre las parejas. El tratamiento actual de la endometriosis es
muy eficaz y el reto para el clínico es ofrecer a las parejas tratamientos eficaces enfocados en las
características individuales de cada una. No existe un tratamiento único para todos los casos de
endometriosis por lo que el estudio de infertilidad, básico o extenso según el nivel de atención de
que se trate, así como las preferencias y recursos económicos de las parejas, determinan en la
mayoría de los casos el tratamiento a realizarse.
1. Honore GM. Extrpelvic endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1999; 42:664-686.
2. Martín DC, Hubert GD, VanderZwaag R, el-Zeky FA. Laparoscopic appearances of peritoneal endometriosis
1989; 51:63-67.
3. Murphy AA, Green WR, Bobbie D. Unsuspected endometriosis documented by scanning electrón microscopy
in visually normal peritoneum. Fértil Steril 1986; 46:522-524
4. Nisolle M, Paindaveine B, Bourdon A. Histologic study of peritoneal endometriosis in infertile women. Fértil
Steril 1990; 53:984-988.
5. Strathy J, Molgaard C, Coulam C, Melton L. Endometriosis and infertility: a laparoscopic study of
endometriosis among fertile and infertile women. Fertil Steril. 1982 Dec;38(6):667-72.
6. Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod. 1991 Apr;6(4):544-9.
7. Rawson J. Prevalence of endometriosis in asymptomatic women. J Reprod Med. 1991 Jul;36(7):513-5. Sangi-
Haghpeykar H, Poindexter AN 3rd. Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstet Gynecol.
1995 Jun;85(6):983-92.
8. Houston DE, Soller KL, Melton LJ, Incidence of pelvis endometriosis in Rochester, Minnesota, 1970-1979.
Am J Epi 1987; 125:959.
9. Balasch J, Creus M, Fabregues F, Carmona F, Ordi J, Martinez-Roman S, Vanrell J. Visible and non-visible
endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in patients with chronic pelvic pain: a
prospective study. Hum Reprod. 1996 Feb;11(2):387-91.
10. Moen M Muus K. Endometriosis in pregnant and non-pregnant women at tubal sterilization Hum. Reprod.
1991 6: 699-702.
11. Audebert A, Backstrom T, Barlow D, Benagiano G, Brosens I, Buhler K, Donnez J, Evers JL, Pellicer A,
Mettler L, et al. Endometriosis 1991: a discussion document. Hum Reprod 1992 Mar;7(3):432-5
12. Barbieri R. Etiology and epidemiology of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:565±567.
15
13. Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, Haines P. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser
laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril.
1997 Dec;68(6):1070-4.
14. Vercellini P, Bocciolone L, Crosignani P. Is mild endometriosis always a disease? Hum. Reprod. 1992, 7:
627-629.
15. Evers JL, Land JA, Dunselman GA, van der Linden PJ, Hamilton JC. "The Flemish Giant", reflections on the
defense against endometriosis, inspired by Professor Emeritus Ivo A. Brosens. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 1998 Dec;81(2):253-8.
16. Vinatier D, Dufour P, Oosterlynck D. Immunological aspects of endometriosis. Human Reproduction Update
1996, Vol 2, No.5, pp.371-384
17. Hull M, Williams J, Ray B, McLaughlin E, Akande A, Ford W. The contribution of subtle oocyte or sperm
dysfunction affecting fertilization in endometriosis-associated or unexplained infertility: a controlled
comparison with tubal infertility and use of donor spermatozoa Hum. Reprod. 1998 13: 1825-1830.
18. Trinder J, Cahill D. Endometriosis and infertility: the debate continues. Hum Fertil (Camb). 2002 Feb;5(1
Suppl):S21-7.
19. Akoum A, Kong J, Metz C, Beaumont MC. Spontaneous and stimulated secretion of monocyte chemotactic
protein-1 and macrophage migration inhibitory factor by peritoneal macrophages in women with and without
endometriosis. Fertil Steril. 2002 May;77(5):989-994.
20. Cahill D, Hull M. Pituitary-ovarian dysfunction and endometriosis.Hum Reprod Update. 2000 Jan-
Feb;6(1):56-66.
21. Koninckx PR, Kennedy SH, Barlow DH. Endometriotic disease: the role of peritoneal fluid. Hum Reprod
Update. 1998 Sep-Oct;4(5):741-51.
22. Collins J, Burrows E, Wilan A. The prognosis for live birth among untreated infertile couples. Fertil Steril.
1995 Jul;64(1):22-8.
23. Nowroozi K, Chase JS, Check JH, Wu CH. The importance of laparoscopic coagulation of mild
endometriosis in infertile women. Int J Fertil. 1987 Nov-Dec;32(6):442-4.
24. Berube S, Marcoux S, Langevin M, Maheux R. Fecundity of infertile women with minimal or mild
endometriosis and women with unexplained infertility. The Canadian Collaborative Group on Endometriosis.
Fertil Steril. 1998 Jun;69(6):1034-41.
25. Farquhar C, Sutton C. The evidence for the management of endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 1998
Aug;10(4):321-32.
26. Buyalos RP, Agarwal S. Endometriosis-associated infertility. Curr Opin Obstet Gynecol. 2000 Oct;12(5):377-
81.
27. Winkel CA. A cost-effective approach to the management of endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2000
Aug;12(4):317-20.
28. Olive DL, Pritts EA. Treatment of endometriosis. N Engl J Med. 2001 Jul 26;345(4):266-75.
29. Olive D, Pritts E. The Treatment of Endometriosis: A Review of the Evidence. Ann NY Acad Sci 2002 955:
360-372
30. Lessey BA. Medical management of endometriosis and infertility. Fertil Steril. 2000 Jun;73(6):1089-96.
31. Cahill D. What is the optimal medical management of infertility and minor endometriosis?: Analysis and
future prospects. Hum Reprod. 2002 May;17(5):1135-40.
32. Hughes E, Fedorkow D, Collins J. A quantitative overview of controlled trials in endometriosis-associated
infertility. Fertil Steril. 1993 May;59(5):963-70.
33. Seibel M, Berger M, Weinstein F, Taymor M. The effectivenss of danazol on subsequent fertility in minimal
endometriosis. Fertil Steril. 1982 Nov;38(5):534-7.
34. Fedele L, Parazzini F, Radici E, Bocciolone L, Bianchi S, Bianchi C, Candiani G. Buserelin acetate versus
expectant management in the treatment of infertility associated with minimal or mild endometriosis: a
randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 1992 May;166(5):1345-50.
35. Toma S, Stovall D, Hammond M. The effect of laparoscopic ablation or danocrine on pregnancy rates in
patients with stage I or II endometriosis undergoing donor insemination. Obstet Gynecol. 1992
Aug;80(2):253-6.
36. Hughes E, Fedorkow D, Collins J, Vandekeckhove P. Ovulation suppression vs. placebo in the treatment of
endometriosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 1999, Issue 3. Oxford, Update Software.
37. Adamson G, Pasta D. Surgical treatment of endometriosis-associated infertility: meta-analysis compared with
survival analysis. Am J Obstet Gynecol. 1994 Dec;171(6):1488-504.
38. Schenken R, Malinak L. Conservative surgery versus expectant management for the infertile patient with mild
endometriosis. Fertil Steril. 1982 Feb;37(2):183-6.
39. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild
endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med. 1997 Jul 24;337(4):217-22.
16
40. Lanpacis A, Sackert D, Roberts R. An assessment of clinically useful measures of the consequences of
treatment. N EngI J Med 1988;318: 1728-33
41. Cramer DW, Walker AM, Schiff I. Statistical methods in evaluating the outcome of infertility therapy. Fertil
Steril 1979;32:80-6.
42. Gruppo Italiano per lo Studio Dell Endometriosi. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild
endometriosis in infertile women: a randomized trial. Hum Reprod 1999; 14: 1332-1334.
43. Al-Inany HG. Laparoscopic ablation is not necessary for minimal or mild lesions in endometriosis associated
subfertility Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica 2001, July 80 (7):593
44. Al-Inany, H.G., Crosignani, P.G., Vercellini, P. (2000). Evidence may change with more trials: concepts to be
kept in mind. Hum Reprod 15: 2447—2448
45. Koninckx PR. Is mild endometriosis a condition occurring intermittently in all women? Hum Reprod 1994; 9
(12): 2202-2205
46. Vercellini P, Bocciolone L, Crosignani PG. Is mild endometriosis always a disease? Hum Reprod 1992; 7 (5):
627-629
47. Deaton JL, Gibson M, Blackmer K, Nakajima S, Badger G, Brumsted J. A randomized, controlled trial of
clomiphene citrate and intrauterine insemination in couples with unexplained infertility or surgically corrected
endometriosis. Fertil. Steril 1990 54: 1083-1088.
48. Fedele L, Bianchi S, Marchini M, Villa L, Brioschi D, Parazzini F. Superovulation with human menopausal
gonadotropins in the treatment of infertility associated with minimal or mild endometriosis: a controlled
randomized study. Fertil. Steril. 1992, 58: 28-31.
49. Tummon, I, Asher L, Martin J, Tulandi T. Randomized controlled trial of superovulation and insemination for
infertility associated with minimal or mild endometriosis. Fertil. Steril. 1997, 68: 8-12.
50. Kim CH, Cho YK, Mok JE. Simplified ultralong protocol of gonadotrophin-releasing hormone agonist for
ovulation induction with intrauterine insemination in patients with endometriosis. Hum Reprod 1996
Feb;11(2):398-402
51. Al-Azemi M, Bernal AL, Steele J, Gramsbergen I, Barlow D, Kennedy S. Ovarian response to repeated
controlled stimulation in in-vitro fertilization cycles in patients with ovarian endometriosis. Hum Reprod.
2000 Jan;15(1):72-5.
52. Azem F, Lessing J, Geva E, Shahar A, Lerner-Geva L, Yovel I, Amit A. Patients with stages III and IV
endometriosis have a poorer outcome of in vitro fertilization-embryo transfer than patients with tubal
infertility. Fertil Steril. 1999 Dec;72(6):1107-9.
53. Diaz I, Navarro J, Blasco L, Simon C, Pellicer A, Remohi J. Impact of stage III-IV endometriosis on
recipients of sibling oocytes: matched case-control study. Fertil Steril. 2000 Jul;74(1):31-4.
54. Khamsi F, Yavas Y, Lacanna I, Roberge S, Endman M, Wong J. Exposure of human oocytes to
endometrioma fluid does not alter fertilization or early embryo development. J Assist Reprod Genet. 2001
Feb;18(2):106-9.
55. Toya M, Saito H, Ohta N, Saito T, Kaneko T, Hiroi M. Moderate and severe endometriosis is associated with
alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer.
Fertil Steril. 2000 Feb;73(2):344-50.
56. Lessey B. Implantation defects in infertile women with endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2002
Mar;955:265-80; discussion 293-5, 396-406.
57. Lessey BA, Castelbaum AJ, Sawin SW, Buck CA, Schinnar R, Bilker W, Strom BL. Aberrant integrin
expression in the endometrium of women with endometriosis. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Aug;79(2):643-
9.
58. Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril. 2002
Jun;77(6):1148-55.
59. Geber S, Paraschos T, Atkinson G, Margara R, Winston RM. Results of IVF in patients with endometriosis:
the severity of the disease does not affect outcome, or the incidence of miscarriage. Hum Reprod. 1995
Jun;10(6):1507-11.
60. Olivennes F, Feldberg D, Liu HC, Cohen J, Moy F, Rosenwaks Z. Endometriosis: a stage by stage analysis--
the role of in vitro fertilization. Fertil Steril. 1995 Aug;64(2):392-8.
61. Dmowski W, Rana N, Michalowska J, Friberg J, Papierniak C, el-Roeiy A. The effect of endometriosis, its
stage and activity, and of autoantibodies on in vitro fertilization and embryo transfer success rates. Fertil
Steril. 1995 Mar;63(3):555-62.
62. Tanbo T, Omland A, Dale PO, Abyholm T. In vitro fertilization/embryo transfer in unexplained infertility and
minimal peritoneal endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995 Aug;74(7):539-43.
63. Arici A, Oral E, Bukulmez O, Duleba A, Olive DL, Jones EE. The effect of endometriosis on implantation:
results from the Yale University in vitro fertilization and embryo transfer program. Fertil Steril. 1996
Mar;65(3):603-7.
17
64. Hull M, Williams J, Ray B, McLaughlin E, Akande V, Ford W. The contribution of subtle oocyte or sperm
dysfunction affecting fertilization in endometriosis-associated or unexplained infertility: a controlled
comparison with tubal infertility and use of donor spermatozoa. Hum Reprod. 1998 Jul;13(7):1825-30.
65. Meden-Vrtovec H, Tomazevic T, Verdenik I. Infertility treatment by in vitro fertilization in patients with
minimal or mild endometriosis. Clin Exp Obstet Gynecol 2000;27(3-4):191-3
66. Bergendal A, Naffah S, Nagy C, Bergqvist A, Sjoblom P, Hillensjo T. Outcome of IVF in patients with
endometriosis in comparison with tubal-factor infertility. J Assist Reprod Genet. 1998 Oct;15(9):530-4.
67. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, División of Reproductive Health.
1999 Assisted reproductive technology success rates: national summary and fertility clinics reports. Atlanta,
GA: Centers for Disease Control and Prevention.
68. Minguez Y, Rubio C, Bernal A, Gaitan P, Remohi J, Simon C, Pellicer A. The impact of endometriosis in
couples undergoing intracytoplasmic sperm injection because of male infertility. Hum Reprod. 1997
Oct;12(10):2282-5.
69. Bukulmez O, Yarali H, Gurgan T. The presence and extent of endometriosis do not effect clinical pregnancy
and implantation rates in patients undergoing intracytoplasmic sperm injection. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 2001 May;96(1):102-7.
70. Auyeung A, Klein M, Ratts V, Odem R, Williams D. Fertility treatment in the forty and older woman. J
Assist Reprod Genet. 2001 Dec;18(12):638-43.
71. Khalil M, Rasmussen P, Erb K, Laursen S, Rex S, Westergaard L. Intrauterine insemination with donor
semen. An evaluation of prognostic factors based on a review of 1131 cycles. Acta Obstet Gynecol Scand.
2001 Apr;80(4):342-8.
72. Montanaro Gauci M, Kruger TF, Coetzee K, Smith K, Van Der Merwe J, Lombard C. Stepwise regression
analysis to study male and female factors impacting on pregnancy rate in an intrauterine insemination
programme. Andrologia. 2001 May;33(3):135-41.
73. Haebe J, Martin J, Tekepety F, Tummon I, Shepherd K. Success of intrauterine insemination in women aged
40-42 years. Fertil Steril 2002 Jul;78(1):29-33
74. Houmard BS, Juang MP, Soules MR, Fujimoto VY. Factors influencing pregnancy rates with a combined
clomiphene citrate/gonadotropin protocol for non-assisted reproductive technology fertility treatment. Fertil
Steril 2002 Feb;77(2):384-6
75. Tanbo T, Dale PO, Lunde O, Norman N, Abyholm T. Prediction of response to controlled ovarian
hyperstimulation: a comparison of basal and clomiphene citrate-stimulated follicle-stimulating hormone
levels. Fertil Steril 1992 Apr;57(4):819-24
76. Hock DL, Sharafi K, Dagostino L, Kemmann E, Seifer DB. Contribution of diminished ovarian reserve to
hypofertility associated with endometriosis. J Reprod Med. 2001 Jan;46(1):7-10.
77. Levi AJ, Raynault MF, Bergh PA, Drews MR, Miller BT, Scott RT Jr. Reproductive outcome in patients with
diminished ovarian reserve. Fertil Steril. 2001 Oct;76(4):666-9.
78. Remohi J, Vidal A, Pellicer A. Oocyte donation in low responders to conventional ovarian stimulation for in
vitro fertilization. Fertil Steril. 1993 Jun;59(6):1208-15.
79. Pellicer A, Albert C, Garrido N, Navarro J, Remohi J, Simon C. The pathophysiology of endometriosisassociated
infertility: follicular environment and embryo quality. J Reprod Fertil Suppl. 2000;55:109-19.
80. Aboulghar M, Mansour R, Serour G, Abdrazek A, Amin Y, Rhodes C. Controlled ovarian hyperstimulation
and intrauterine insemination for treatment of unexplained infertility should be limited to a maximum of three
trials. Fertil Steril. 2001 Jan;75(1):88-91.
81. Zeyneloglu H, Arici A, Olive D, Duleba A. Comparison of intrauterine insemination with timed intercourse in
superovulated cycles with gonadotropins: a meta-analysis. Fertil Steril. 1998 Mar;69(3):486-91.
82. Van Voorhis B, Barnett M, Sparks A, Syrop C, Rosenthal G, Dawson J. Effect of the total motile sperm count
on the efficacy and cost-effectiveness of intrauterine insemination and in vitro fertilization. Fertil Steril. 2001
Apr;75(4):661-8
83. Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril. 2002
Jun;77(6):1148-55.
84. Pandian Z, Bhattacharya S, Nikolaou D, Vale L, Templeton A. In vitro fertilisation for unexplained
subfertility (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD003357.
85. el Amrani R, Henry-Suchet J, Cornier E, Sarjdine K, Mayenga J, Loysel T, Belaisch-Allart J. Comparison of
2 therapeutic strategies in severe endometriosis, in young women consulting for sterility or pain. II. In the
case of infertility, value of ovarian stimulation with intrauterine insemination after surgery. Gynecol Obstet
Fertil. 2001 Mar;29(3):192-9.
86. Pal L, Shifren J, Isaacson K, Chang Y, Leykin L, Toth T. Impact of varying stages of endometriosis on the
outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. J Assist Reprod Genet. 1998 Jan;15(1):27-31.
18
87. Diaz I, Navarro J, Blasco L, Simon C, Pellicer A, Remohi J. Impact of stage III-IV endometriosis on
recipients of sibling oocytes: matched case-control study. Fertil Steril. 2000 Jul;74(1):31-4.
Tem alguma dúvida?
Estamos a sua disposição.
Glossário revisado da Terminologia das Técnicas de Reprodução Assistida (TRA), 2009. Comintê Internacional para Monitorização da Tecnologia Reprodutoiva Assistida (ICMART) e Organização Mundial de Saúde (OMS)