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Endoscopia em infertilidade
Aspectos gerais
As primeiras descrições de procedimentos endoscópicos remontam da época de Hipócrates (460 - 375 AC) que descreveu um espéculo retal que apresenta uma grande similaridade com o que atualmente é utilizado. Entretanto, a cirurgia endoscópica avançou substancialmente somente nas últimas décadas. No início dos anos 50, o desenvolvimento da luz fria por Fourestiere (1953) e do sistema de lentes por Hopkins (1953) levaram a uma melhora na iluminação e na transmissão de imagens dando partida para uma nova era na endoscopia. Os avanços seguintes foram a introdução das fibras óticas e as videocâmeras de alta resolução, o que permitiu ao cirurgião, e a toda equipe cirúrgica, um melhor acompanhamento do ato endoscópico, além do que, novas técnicas poderiam ser gravadas e transmitidas a outros grupos de médicos, o que levou a uma grande difusão de novos centros de endoscopia.
Em resumo, a cirurgia reprodutiva engloba uma variedade de procedimentos reconstrutivos e técnicas destinadas a otimizar a função dos órgãos reprodutores lesionados. Recentemente, novas técnicas tem surgido, como a microlaparoscopia, com o objetivo de diminuir o trauma cirúrgico, bem como os riscos anestésicos, possibilitando uma performance ótica similar `a laparoscopia convencional (Bauer e cols., 1995). A utilização desta tecnologia permite ao cirurgião executar uma ressecção de adesões, ou vaporizar e retirar implantes endometrióticos com um mínimo de trauma tecidual. Apesar de muitos acreditarem que a utilização destes novos instrumentos e técnicas tenha resultado num aumento nas taxas de gestações pós-operatórias, confirmações objetivas desta hipótese necessitam de estudos prospectivos e randomizados. Para que se possa fazer uma análise correta dos trabalhos que destacam o papel da endoscopia no manuseio da paciente infértil é importante que alguns pontos sejam destacados. Primeiro, o único parâmetro objetivo para se medir o sucesso de um procedimento é a taxa de gravidez pós-operatória. Entretanto, freqüentemente, somente altas taxas são relatadas na literatura. Segundo, na vasta maioria dos estudos das cirurgias reprodutivas falta grupo controle, o que complica a interpretação das taxas de gestações. Terceiro, a escolha do procedimento e da técnica cirúrgica a ser utilizada varia muito dependendo do cirurgião, mesmo quando se trata da mesma condição patológica, o que torna díficil extrair informações quando comparamos diferentes estudos. Finalmente, um ponto importante para o prognóstico é a experiência individual do cirurgião, o que torna importante o endoscopista comparar seus resultados com aqueles referidos na literatura.
O ginecologista que se propõe a realizar cirurgias laparoscópicas deve ter em mente uma citação de Gomel (1995): "A disponibilidade da técnica não é uma razão suficiente para realizar um procedimento. Deve haver uma indicação real, e o procedimento necessita levar algum benefício para a paciente. Imaginação e arrojo devem estar associados com um coeficiente saudável de cepticismo. Enquanto operamos, é essencial lembrarmos que a verdade de hoje pode ser a falácia de amanhã".
Nos últimos anos, muitas inovações têm sido realizadas na área da reprodução assistida. Estes procedimentos atingem taxas de gestação superior a 20% por ciclo, taxas que são comparáveis ou superiores, a maioria das técnicas da cirurgia reprodutiva. Com isso, a reprodução assistida é uma alternativa viável para muitas pacientes com infertilidade devido a alterações anatômicas o que leva ao ginecologista ter de escolher entre um procedimento cirúrgico, e uma técnica de reprodução assistida.
Endometriose
A associação entre endometriose e infertilidade feminina é amplamente difundida, apesar do exato mecanismo fisiopatológico permanecer desconhecido. Numerosos estudos têm relatado um aumento das taxas de gravidez após tratamento cirúrgico conservador. Existem numerosos sistemas usados para a classificação da endometriose, mas o mais comumente citado é a classificação revisada da Sociedade Americana de Fertilidade. Freqüentemente, tem sido mostrado que há pouca correlação entre a severidade dos sintomas e o grau da endometriose. Entretanto, este sistema de classificação é importante pelo fato de que há um aumento nas taxas de gestação com o decréscimo na severidade da doença. Nezhat e cols. (1989) afirmam que os resultados do tratamento cirúrgico conservador da endometriose pela laparoscopia são similares, ou melhores, do que aqueles obtidos pela laparotomia. O tratamento laparoscópico da endometriose consiste na lise de aderências, ablação dos implantes de endometriose, e excisão dos endometriomas . Por outro lado, muitos grupos realizam o tratamento cirúrgico combinado com o tratamento medicamentoso (análogos do GnRH, dimetrose, danazol, entre outros). Das pacientes que engravidam após o tratamento endoscópico da endometriose, 90-95% destas ocorrem nos primeiros 12 meses após a terapêutica, o que nos indicaria que se uma terapia médica for associada, esta deverá ser realizada no período pré-operatório para que a paciente esteja liberada para engravidar no período em que suas chances são maiores, ou seja, logo após o ato cirúrgico. Entretanto, este ponto é controverso. Num estudo recente, Bateman e cols. (1994) compararam o manuseio do endometrioma pela laparotomia versus a laparoscopia (Tabela 13.1). Demonstrando que a endoscopia pode ser utilizada com sucesso no tratamento da endometriose. Adamson e cols. (1993) compararam a evolução reprodutiva em 579 pacientes que se submeteram a diversos tratamentos para endometriose, e relataram que em 120 pacientes com endometriose moderada ou severa, operadas laparoscopicamente, observou-se uma taxa de gestação em 3 anos de 62%, e em 102 que se submeteram a laparotomia uma taxa de 44%. Donnez e cols., 1995 relataram que 52% de suas pacientes inférteis com endometriose em fundo de saco e septo retovaginal engravidaram dentro de 1 ano da realização da laparoscopia. Recentemente, Adamson e Pasta (1994) publicaram uma meta-análise de artigos sobre opções de tratamento para a endometriose, concluindo que não há diferença significativa em termos de gestação entre a laparoscopia e a laparotomia para a doença avançada. Buttram (1979) relatou num estudo de 200 pacientes, taxa de gestação pós-operatória na endometriose leve de 73%, na moderada de 55% e na severa de 40%. Apesar das informações sobre a melhor abordagem para a paciente com endometriose, essas condutas ainda permanecem controversas. Entretanto, um fato é certo, todas pacientes tratadas clínica e/ou cirurgicamente devem ser manuseadas agressivamente, e ter todos os outros fatores de infertilidade pesquisados, e corrigidos, o mais breve possível, logo após o término da terapia da endometriose. Caso a gravidez não ocorra num período de 1 ano após o tratamento, esta paciente deve ser encorajada para realizar técnicas de reprodução assistida.
Tabela 13.1 - Laparoscopia versus laparotomia no manuseio do endometrioma
Laparoscopia Laparotomia
Tempo cirúrgico (h) 2.8+/-1.2 3.1+/-1.8
Perda de sangue (ml) 40+/-45 240+/-107
Tempo de recuperação (dias) 6.2+/-2.5 30+/-6.8
Recorrência (%) 11.1 19
Taxa de gravidez (%) 42% 46%
Salpingo-ovariólise
As adesões pélvicas são a etiologia primária em infertilidade em 30-35% dos casos (Hudson e cols.,1987). As adesões peritubárias podem prejudicar a fertilidade pela interferência com o processo de captação ovular, ou pela distorção das relações tubo-ovarianas. Geralmente, as adesões são secundárias a salpingites, apendicites prévias, endometriose pélvica, infecção puerperal ou cirurgias ginecológicas prévias. A lise de aderências perianexiais é um dos procedimentos mais comuns nas cirurgias endoscópicas de pacientes com infertilidade. A lise de aderências intraperitoneais pode ser realizada com tesouras, eletrocautério, ou laser. Os resultados atingem níveis de gestação de 60%, sendo semelhantes para os diversos métodos utilizados (Tulandi e Bugnah, 1995). Saravelos e cols, (1995) compararam a lise de aderências através de microcirurgia, e por laparoscopia, demonstrando que ambas as técnicas operatórias são igualmente eficazes para o tratamento da infertilidade. Estes mesmos autores afirmaram que o fator prognóstico mais importante que influenciou na futura taxa de gestação foi a duração da infertilidade. As adesões podem ser classificadas em mínima, média, moderada e severa. A probabilidade de uma futura gravidez baseada na classificação do anexo menos comprometido seria a seguinte : na mínima : 75%, na média : 50% - 75%, na moderada : 25% - 50% e na severa de 5%.
Gravidez ectópica
A gravidez tubária resulta de um atraso na passagem do embrião através da trompa, este atraso pode ser causado por um defeito anatômico, ou por uma disfunção tubária. A salpingostomia é o tratamento de escolha para a gestação ectópica. Pouly e cols. (1991) trataram por laparoscopia 233 mulheres com gravidez tubária, executando uma salpingostomia através de eletrocautério, e observaram uma subseqüente taxa de gestação intra-uterina de 67%, com uma taxa recorrente de gravidez tubária de 12%. Marana e cols. (1995) preconizam a salpingoscopia contralateral no momento das salpingostomia por prenhez ectópica, pois a visualização da mucosa ampolar pode detectar adesões intraluminal, o que levaria a um aumento nos riscos de recorrência de uma nova gestação ectópica. O tratamento clínico da gestação ectópica pode também ser considerado. O tratamento com metotrexato na pacientes com gravidez tubária é uma conduta bem estabelecida, desde que os seguintes critérios sejam preenchidos : o maior diâmetro do saco gestacional seja inferior a 30 mm, serosa tubária intacta e ausência de sangramento (Stovall e cols., 1991). Por outro lado, Shalev e cols. (1995) avaliaram a eficácia do uso da injeção de metotrexato no saco gestacional através da laparoscopia, e concluiram que é um método simples, e que diminui o tempo cirúrgico, entretanto para que se obtenha bons resultados é necessário que a ß-hCG seja inferior a 2000 mUI/ml, e que o saco gestacional seja menor que 2.0 cm. O uso do metotrexato pode ser realizado por via oral, intramuscular ou injetado diretamente no saco gestacional através de punção transvaginal guiada por ultra-som. Carson (1993) numa revisão de 306 pacientes tratadas com metotrexato sistêmico, obteve sucesso em 94% dos casos, enquanto num total de 295 mulheres tratadas com injeção do metotrexato diretamente no saco gestacional a resolução foi de 83%. A incidência de efeitos colaterais foi baixa (5% a 10%) e a permeabilidade tubária pós-tratamento de 83% (Stovall e cols.,1990). Paulson e cols. (1995) demonstraram que quando a ß-hCG era menor que 1000 mUI/ml a injeção de prostaglandina (PG F2 alfa) na trompa e no corpo lúteo através da laparoscopia foi uma abordagem simples e barata no tratamento da gestação ectópica.
Salpingostomia terminal
A salpingostomia terminal ou neosalpingostomia é um procedimento destinado a restabelecer a permeabilidade em obstruções tubárias distais. Freqüentemente, este procedimento é realizado nas patologias tubárias pós-infecção, e nos casos de aderências pélvicas. A salpingostomia por laparoscopia é realizada de maneira similar daquela realizada por laparotomia. A abertura da tuba pode ser executada utilizando-se uma agulha com eletrocautério, laser, ou tesoura laparoscópica. Para manter a eversão do neo-óstio, a mucosa deve ser evertida sem tensão usando-se fio de sutura, com laser, ou eletrocautério. Na avaliação do prognóstico pós-operatório da neosalpingostomia nas pacientes com hidrossalpinge algumas variáveis são importantes : a espessura da parede tubária, as condições macroscópicas do endossalpinge, a extensão e a natureza das adesões. O melhor prognóstico está associado com uma parede tubária fina, presença de uma mucosa bem vascularizada, e adesões mínimas e finas, entre a ampola e o ovário, ou parede pélvica. Vasquez e cols. (1995) num estudo prospectivo e multicêntrico relacionaram em pacientes com hidrossalpinge, as lesões tubárias com o prognóstico de gestação, e confirmaram que o hidrossalpinge com paredes grossas e fibrosadas, exclue gravidez intra-uterina, e que nas associações de diferentes lesões de hidrossalpinge com paredes finas, a condição da mucosa é o fator mais importante na determinação da futura fertilidade. Heylen e cols. (1995) avaliaram o uso rotineiro da salpingoscopia na laparoscopia e relacionaram a imagem morfológica do endossalpinge com as chances de concepção. Pacientes com salpingoscopia normal tiveram uma freqüência cumulativa de gestação de 71%. O grupo intermediário obteve 34% de gravidez. Por outro lado, nenhuma gestação foi obtida no grupo com severa patologia intratubária. Audibert e cols. (1991) estudaram 266 pacientes com infertilidade tubária distal que foram submetidas aos procedimentos cirúrgicos, ou laparoscópicos de correção, e concluiram, que a grande maioria das gestações ocorre de 6 meses a 1 ano após a cirurgia, e recomendaram FIV para todas as pacientes que não engravidaram após o primeiro ano. Nas pacientes jovens com doença tubária média, ou moderada, deve ser oferecido a cirurgia reconstrutiva, enquanto naquelas com doença severa em que os benefícios da laparoscopia são limitados, devem ser tratadas primariamente pela FIV.
Tratamento laparoscópico da síndrome dos ovários policísticos
Diversos autores descreveram o tratamento da síndrome dos ovários micropolicísticos pela laparoscopia. O procedimento pode ser realizado eletrocirurgicamente pela perfuração da superfície ovariana com um eletrodo unipolar (Gjönnaess, 1984) ou pela cauterização dos folículos policísticos e remoção da cápsula ovariana que recobre os folículos (Sumioki e cols., 1988). As mudanças hormonais após este procedimento são similares àquelas obtidas após a ressecção em cunha dos ovários. Em geral, ciclos menstruais regulares e a ovulação, ocorrem na maioria das pacientes, e a concepção em torno de 50% dos casos. Um dos riscos deste procedimento é a formação de adesões. Naether e cols. (1993) encontraram adesões periovarianas em 19.3% das pacientes que realizaram eletrocauterização ovariana. Todavia, a perfusão de grandes volumes de solução salina na cavidade peritoneal poderia diminuir a formação de adesões. As potenciais vantagens desta modalidade terapêutica incluem: 1. ausência de risco de multiparidade. 2.eliminação do risco da síndrome da hiperestimulação ovariana. 3. múltiplos ciclos ovulatórios com um único tratamento. 4. eliminação dos altos custos da terapia com gonadotrofinas e da monitorização da ovulação. Entretanto, devido aos riscos de adesões ovarianas pós-operatórias, estudos controlados cuidadosos devem ser realizados antes deste procedimento ser visto como eficaz e seguro (Donesky e Adashi, 1995). As recomendações gerais para qualquer procedimento laparoscópico incluem uma seleção adequada das pacientes, atenção aos princípios cirúrgicos de mínima manipulação, e destruição de tecidos, hemostasia e, uma exaustiva irrigação com soluções fisiológicas. Por outro lado, não devemos esquecer situações em que as técnicas de reprodução assistida estão indicadas : 1 - alternativa `a salpingostomia terminal. 2 - alternativa para pacientes com doença tubária pós-infecciosa. 3 - alternativa para tuboplastias de repetição. 4- pacientes que desejam evitar um procedimento cirúrgico maior.
Histeroscopia
A histerossalpingografia (HSG) apresenta uma alta freqüência de falsos positivos e negativos, apesar de ser um procedimento relativamente seguro, e de ser um exame básico na propedêutica do casal infértil. A histeroscopia diagnóstica e cirúrgica possui um papel de grande importância no manuseio da paciente com infertilidade e perda reprodutiva de repetição. Esta metodologia deve ser considerada complementar `a HSG. As anormalidades identificadas pela HSG sempre requerem uma histeroscopia diagnóstica para confirmar, ou excluir uma patologia, e determinar a natureza destas alterações, e avaliar a possibilidade para o tratamento pela via histeroscópica. Os achados histeroscópicos são comuns em mulheres inférteis, sendo que Donnez e cols (1994) relataram uma incidência entre 19% a 62%. Em 1995, no Centro de Reprodução Humana e Endoscopia Pélvica da Maternidade Sinhá Junqueira foram realizadas 230 histeroscopias na investigação do casal infértil e os achados foram os seguintes : a cavidade uterina não apresentou alterações em 152 pacientes (66%). Por outro lado, em 78 histeroscopias (34%) alguma patologia foi visualizada. As alterações vasculares sugestivas de endometrite foram encontradas em 44 pacientes (19.1%), os pólipos endometriais em 17 pacientes (7.4%), as sinéquias ou adesões em 10 exames (4.4%), as anomalias mullerianas em 4 pacientes (1.8%) e os miomas submucosos em 3 histeroscopias (1.3%). Em casos de HSG com "falhas" de enchimento sugestivos de sinéquia, o tratamento pela histeroscopia é o método de escolha, pois outro procedimento intracavitário (curetagem uterina) poderia até mesmo prejudicar o tratamento pela histeroscopia pela criação de falsos pertuitos, perfuração da cavidade e redução do tecido endometrial normal, que é situação importante para uma adequada regeneração após a lise das sinéquias. Para uma adequada comparação dos resultados, e determinação do regime terapêutico a ser utilizado, as sinéquias devem ser classificadas de acordo com a classificação da Sociedade Européia de Histeroscopia (Tabela 13.2). Quanto maior o grau da sinéquia, maior a chance de recidiva no pós-operatório. É aconselhável a execução de uma histeroscopia diagnóstica com 40 a 60 dias da cirurgia para uma nova avaliação, e estadiamento das adesões, sendo que neste momento novas adesões finas podem ser precocemente desfeitas pela histeroscópia diagnóstica. Contudo, em algumas circunstâncias novo ato cirúrgico é necessário. O útero septado é o defeito Mulleriano de fusão mais comumente encontrado, sua incidência na população geral é estimada ser em torno de 1.8% (Ashon e cols,1988). Em algumas mulheres o útero septado é responsável por perda reprodutiva de repetição. Goldemberg e cols. (1995) demonstraram uma redução na freqüência de abortamento de 82.5% antes da histeroscopia cirúrgica, para 44.4% após a cirurgia. Os miomas submucosos podem ser causa de infertilidade, ou perda reprodutiva, por alterações no sítio de implantação embrionário. Geralmente, causam sangramento uterino anormal mas podem ser assintomáticos, e serem suspeitados através da ultra-sonografia e HSG e confirmados pela histeroscopia. Os miomas submucosos, sem ou com extensão intramural, podem ser tratados pela ressecção endoscópica. Em algumas situações, quando o tamanho destes miomas for grande, o ato operatório pode ser facilitado, fazendo-se uma redução destes pela utilização prévia de análogos de GnRH por 3 a 6 meses. Hallez (1995) analisando retrospectivamente 284 pacientes submetidas `a miomectomia por via histeroscópica, obteve após 6 meses de cirurgia, bons resultados anatômicos e funcionais. Outras alterações intra-uterinas podem interferir na infertilidade como os pólipos uterinos, hiperplasias endometriais e endometrites. Em pacientes com infertilidade e sangramento uterino anormal é mandatória a realização de uma histeroscopia diagnóstica. A histeroscopia diagnóstica também oferece a possibilidade de biópsias dirigidas para o estudo de estruturas endometriais, e avaliação do desenvolvimento endometrial. As indicações específicas para histeroscopia diagnóstica na propedêutica da infertilidade são as seguintes : a. sangramento uterino anormal. b. história de procedimentos intrauterinos ou cirurgias uterinas. c. anormalidades da cavidade uterina na HSG ou no ultra-som, infertilidade sem causa aparente. d. ciclos de fertilização "in vitro" sem sucesso, caso a histeroscopia não tenha sido realizada anteriormente (Figura 13-1).
Tabela 13.2 - Classificação das sinéquias intra-uterinas de
acordo com a Sociedade Européia de Histerocopia
GRAU Extensão das Sinéquias
I Sinéquias finas e leves, facilmente rompidas pela
histeroscopia diagnósta. Região cornual normal.
II Sinéquia única e firme, não pode ser liberada pela
histeroscopia diagnóstica.
Conecta partes separadas da cavidade uterina.
Visualização de ambos os óstios tubários
IIa Sinéquias ocluindo apenas o canal cervical, com a
cavidade uterina normal.
III Sinéquias firmes e múltiplas.
Conectam partes separadas da cavidade uterina.
Obliteração de uma das áreas cornuais.
IIIa Extensa área de cicatrização da parede uterina com
pronunciada hipomenorréia ou amenorréia
IIIb Combinação de III e IIIa
IV Sinéquias extensas com aglutinação das paredes
uterinas.
Obliteração de ambos os óstios tubários.
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Glossário revisado da Terminologia das Técnicas de Reprodução Assistida (TRA), 2009. Comintê Internacional para Monitorização da Tecnologia Reprodutoiva Assistida (ICMART) e Organização Mundial de Saúde (OMS)