COVID-19 REDLARA: LIvros (Reproducción Humana e Infertilidad)
Histerosalpingografía
Leopoldo Ormaza L. y Pablo Valencia Ll. INTRODUCCIÓN HISTORIA TECNOLOGÍA INDICACIONES CONTRAINDICACIONES MEDIOS DE CONTRASTE EFECTO TERAPEUTICO DE LA HISTEROSALPINGOGRAFÍA COMPLICACIONES ALTERACIONES UTERINAS Y TUBÁRICAS. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Al acudir una pareja infértil al especialista, éste deber tratar de obtener un diagnóstico
inicial certero de su infertilidad. Existen varias pruebas y/o exámenes que se realizan para
investigar cada uno de los factores de infertilidad femenina pero, sin lugar a dudas, la
histersalpingografia (HSG) es un estudio básico rutinario. La histerosalpingografía es el
examen radiológico de las cavidades uterina y tubárica opacificadas por la inyección en
su interior de un material de contraste. Después de obtener una historia clínica y un
examen físico completo, en la valoración de la infertilidad se debe solicitar estudios
diagnósticos complementarios. Estos estudios se solicitan de forma secuencial y de
preferencia de menos invasivos a más invasivos. Cierta información durante la historia
clínica nos orienta sobre un posible problema útero-tubárico de infertilidad: antecedente
de salpingitis o enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), cultivos positivos para Chlamydia
trachomatis o títulos de IgG ¡Ý 32, riesgo para desarrollar síndrome de Asherman,
antecedentes de apendicitis perforada con pelviperitonitis, embarazo ectópico previo y
antecedentes de cirugías pélvicas.
Constituye una falsa creencia actual que la laparoscopía es superior y hace obsoleta la
HSG. Este concepto puede conducir a graves errores de omisión en el estudio de la
infertilidad. Ciertos problemas se pueden diagnosticar sin ningún problema mediante la
HSG como el síndrome de Asherman y otras patologías que sólo se pueden diagnosticar
mediante HSG como la salpingitis ístmica nodosa. Además, este examen nos
proporciona información sobre el contorno uterino, patología intrauterina y el nivel de la
obstrucción tubárica. La laparoscopía nos informa sobre la anatomía externa del útero y
las trompas y la relación que existe entre la trompa y el ovario, por lo que la HSG y la
laparoscopía se complementan entre sí (1). La HSG es menos invasiva y costosa que la
laparoscopía y por eso debe realizarse antes de cualquier procedimiento más invasivo. Si
se identifica alguna patología intrauterina podrá ser verificada por histersonografía y
tratada por una histeroscopía posterior. Si la HSG hace evidente patología tubárica, ésta
deber ser confirmada y posiblemente solucionada por laparoscopía.
El uso de la HSG no debe restringirse al diagnóstico de infertilidad. Existen otras
indicaciones que precisan de este estudio en mujeres sin problemas reproductivos;
algunos ejemplos son: hemorragia uterina anormal para excluir la presencia de pólipos
endometriales, miomatosis uterina submucosa que distorsiona el contorno endometrial,
los abortos de repetición para excluir anomalías congénitas del útero, etc. La HSG no es
exclusivamente un estudio diagnóstico, sino que puede ser un procedimiento terapéutico
dado que se han reportado tasas de embarazo superiores posterior a su realización, al
igual que luego de la práctica de hidrotubaciones.
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Inmediatamente después de la creación de la radiología en 1895, los médicos se
interesaron en experimentar la instilación de sustancias radioopacas en las cavidades del
cuerpo. En 1910 Rindfleisch fue el primero en intentar la radiografía del útero después de
inyectar una solución a base de bismuto como medio de contraste(2), y por la descripción
que hizo de su estudio se puede deducir que su paciente tenía algún tipo de anormalidad
uterina. Posteriormente un galeno estadounidense, William Cary, publicó un artículo en
1914(3) sobre el uso de una sustancia radioopaca llamada collargol para la investigación
de la infertilidad útero-tubárica. Este medio pronto fue abandonado por ocasionar
importante irritación peritoneal y no es hasta 1920, cuando Rubin describió su técnica no
invasiva para determinar la permeabilidad tubárica al instilar oxígeno dentro de la
cavidad uterina. La integridad de la luz tubárica se determinaba por el sonido que ejercía
el gas dentro de la cavidad pélvica o por la presencia de gas a nivel del diafragma. Estos
datos, junto a las variaciones manométricas que causaba el paso del gas a través de los
conductos tubáricos, se conocieron como prueba de Rubin. La HSG se convirtió en un
procedimiento ampliamente aceptado con el uso desde 1921, en Francia, de un medio de
contraste eficaz y la su vez inocuo llamado lipiodol. Este medio contiene 40% de yodo
junto con una solución oleosa. En 1925 Hueser(4)fue el primero en describir el uso del
lipiodol en la HSG.
La HSG permite demostrar radiológicamente la morfología del canal cervical y cavidad
uterina, así como el trayecto, calibre y permeabilidad de las trompas de Falopio. La
cavidad uterina normalmente es de forma triangular con sus contornos lisos y bien
definidos, tiene tamaño variable. La relación entre cavidad uterina y canal cervical es ¾,
relación que se iguala o invierte en casos de útero hipoplásico o infantil, respectivamente
(Figura 1).
FIGURA 1. Histerosalpingografía normal
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Con relación a la técnica misma del examen cabe destacar lo siguiente:
• Es importante explicar adecuada y detalladamente a la paciente en qué consiste el
procedimiento con objeto de lograr su máxima colaboración.
• La canulación del canal cervical se realizará preferentemente utilizando las
cánulas de copa Semm, de tamaño variable, que se adaptan de manera precisa al
cuello uterino mediante succión logrando obturar completamente el orificio
externo del mismo, y permitiendo la movilidad de la paciente para cambios de
decúbito y toma de placas oblícuas y laterales. Se pueden usar cánulas
transcervicales diseñadas especialmente para el propósito, siendo preferible inflar
el bag en la porción endocervical.
• Utilización de medio de contraste hidrosoluble que debe ser inyectado de forma
continua para impedir falsas imágenes de defecto de llenado a nivel de trompas.
La inyección lenta y bajo control manométrico disminuye el dolor o molestia.
• Debe realizarse bajo control fluoroscópico, especialmente para obtener imágenes
óptimas de las trompas mediante las incidencias más adecuadas.
• En lo posible debe retirarse el espéculo vaginal y/o la pinza de Pozzi para realizar
las tomas radiográficas; caso contrario podemos recibir reportes como el de la
figura 2.
FIGURA 2. Histerosalpingografía con técnica deficiente.
En general, es un examen bien tolerado y con mínimas complicaciones.
El notable progreso tecnológico de los métodos diagnósticos de patología uterina, ha
modificado el criterio de la utilización de la HSG a favor de la ecografía vaginal,
histerosonografía, resonancia magnética y, sobretodo, procedimientos endoscópicos que
actualmente constituyen un poderoso armamento de alta precisión diagnóstica.
Las indicaciones deben limitarse a los casos en que la HSG sea realmente útil y necesaria.
Las principales indicaciones para la realización de una HSG son:
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Infertilidad. Forma parte de la investigación integral y rutinaria de la infertilidad
femenina y debe realizarse antes de valorar la práctica de una laparoscopía y/o
histeroscopía. Su objetivo es descubrir y precisar lesiones uterinas y tubáricas. El
principal objetivo del examen es la valoración tubárica, especialmente su permeabilidad,
para diferir o evitar procedimientos invasivos.
Hemorragia uterina anormal. Representa otra indicación importante ya que permite
distinguir entre las metrorragias funcionales (dan una imagen uterina de contornos
irregulares o contorno ondulado en caso de hiperplasia de la mucosa) de las metrorragias
orgánicas que se acompañan de imágenes lacunares de diversa forma y tamaño,
permitiendo afirmar la existencia y localización de alguna lesión responsable del
problema.
Aborto de repetición. Parece ir ligado en un 25% de los casos a una anomalía uterina
(hipoplasia, sinequias e insuficiencia ístmico-cervical).
A continuación se mencionan algunas patologías que se reportan luego de la realización
de una HSG y de las cuales se presentarán algunas figuras en este capítulo.
A. Patología Uterina:
1. Miomas submucosos.
2. Pólipos endometriales.
3. Adherencias intrauterinas.
4. Cuerpos extraños (dispositivos intrauterinos fragmentados, pedazos de
tejido óseo post aborto tardío, etc.)
B. Malformaciones congénitas del útero:
1. Hipoplasia uterina.
2. Útero arcuato.
3. Útero septado.
4. Útero didelfo.
5. Útero unicorne.
6. Duplicación completa del aparato reproductor.
La patología uterina altera la imagen radiológica de su cavidad endometrial en casos de
malformaciones congénitas como útero bicorne, unicorne, didelfo o duplicaciones. Sin
embargo, la HSG tiene limitaciones para el diagnóstico completo de algunas
malformaciones, o puede ser muy difícil o imposible de realizarse cuando las
malformaciones comprometen el cérvix y la vagina. En todo caso, la ecografía
transvaginal, histerosonografía, histeroscopía y a veces la resonancia magnética, permiten
un diagnóstico certero. En la patología adquirida se pueden presentar imágenes que
alteran el contorno de la cavidad como casos de hiperplasia endometrial, miomas
submucosos o defectos de llenado como pólipos o adherencias endometriales. Sin
embargo, está comprobado que la certeza diagnóstica de la HSG es menor que la de la
histerosonografía e histeroscopía que alcanzan casi el 100%.
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C. Patología tubárica.
1. Obstrucción proximal.
2. Obstrucción distal
3. Tuberculosis.
4. Adherencias peritubáricas.
5. Endometriosis tubárica.
6. Pólipos intratubáricos.
7. Divertículos.
Las trompas de Falopio se demuestran normalmente como finos conductos que parten de
la cavidad uterina a nivel del esfínter uterotubárico, con un segmento intramural que
suele presentar una ligera dilatación para continuarse con el segmento ístmico de 3 a 4
cm de longitud y 4mm de diámetro que termina en una dilatación de 8 a 9mm o segmento
ampular que antecede al pabellón. En este segmento se observa un relieve longitudinal
que corresponde a la mucosa tubárica.
La patología tubárica tiene mucha importancia por ser causa preponderante de
infertilidad. La permeabilidad tubárica se demuestra por la presencia de contraste
libremente distribuida en la cavidad peritoneal o prueba de Cotté (Figura 3).
FIGURA 3. Prueba de Cotté
La causa más común de esta patología es la enfermedad pélvica inflamatoria secundaria a
aborto, infección puerperal, apendicitis y antecedentes quirúrgicos pélvicos.
La patología tubárica se representa en la histerosalpingografía por alteraciones en el
calibre en la mucosa y por obstrucción.
Las alteraciones de la patente de la mucosa y del calibre pueden observarse en la
salpingitis con imagen de engrosamiento del relieve mucoso y aumento del calibre,
aunque conserve su permeabilidad.
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Se ha descrito una imagen con defectos de llenado redondeados y pérdida de los pliegues
longitudinales del segmento ampular de las trompas, en relación a adherencias
intraluminales que causan hidrosalpinx.
La obstrucción tubárica puede presentarse en cualquiera de los segmentos de las trompas.
La obstrucción proximal tiene un alto índice de falsos positivos que puede llegar hasta un
50% según algunos investigadores tanto en el diagnóstico por HSG como por
laparoscopía debido a la contracción del esfínter uterotubárico. Se han utilizado
diferentes medicamentos para combatir este espasmo sin mayores resultados.
La obstrucción proximal orgánica puede deberse a inflamación, salpingitis ístmica
nodosa, fibrosis o presencia de detritus amorfos. También puede presentarse ante la
presencia de miomas intramurales localizados en la porción cornual del útero.
En la salpingitis ístmica nodosa se observa una imagen de defectos en “empedrado” en el
segmento ístmico proximal.
La obstrucción por mucus o detritus celulares amorfos puede ser resuelta con la
histerosalpingografía mediante presión hidrostática apropiadamente elevada. Se ha
propuesto la repetición de una HSG convencional después de un mes para tratar de
demostrar permeabilidad hasta en un 60% de obstrucciones proximales en el primer
examen. También se ha propuesto la hipóstesis de que este tipo de obstrucción puede
desaparecer espontáneamente por modificaciones de la actividad peristáltica relacionada
con los cambios hormonales cíclicos.
Las obstrucciones en la porción ístmica generalmente se debe, a fibrosis, descartando un
llenado incompleto de contraste o ligadura previa. Este tipo de obstrucción, más si es
bilateral, es frecuentemente ocasionada por tuberculosis, observándose la trompa rígida,
acortada, arrosariada o en “palo de golf”.
La obstrucción distal se representa por hidrosalpinx, observándose la trompa serpiginosa
y dilatada con bloqueo del paso del medio de contrate hacia la cavidad peritoneal.
Generalmente es secuela de una enfermedad pélvica inflamatoria.
Las adherencias peritubáricas pueden demostrarse por la formación de sacos o bolsillos,
que contienen contraste sin que se demuestre la dispersión de éste en la cavidad
peritoneal.
D. Valoración de abortos recurrentes:
1. Malformaciones congénitas.
2. Síndrome de Asherman.
3. Incompetencia cervical.
C. Valoración post-quirúrgica:
1. Reanostomosis tubárica.
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2. Metroplastías.
3. Perforaciones uterinas.
4. Ligadura de trompas.
Las contraindicaciones son: infección (cervicitis, endometritis, salpingitis o enfermedad
pélvica inflamatoria-EPI), hemorragia severa y embarazo. Con la realización de una HSG
se observa un aumento de casos de endometritis o EPI, siendo este riesgo mucho mayor
si las pacientes tienen ya establecido con anterioridad una de estas infecciones. Por tanto,
si se sospecha este tipo de problemas es mejor diferir el estudio posterior a su
tratamiento. La hemorragia uterina severa es contraindicación debido a tres motivos: 1)
riesgo de extravasación del medio de contraste, 2) sangre y coágulos obscurecen y hacen
difícil diferenciar la patología uterina y, 3) riesgo de menstruación retrógrada y
formación de endometriosis.
Existe variedad de medios contrastados que han sido utilizados a través de los años para
la histerosalpingografía. Estos medios se clasifican en dos categorías, dependiendo si son
de base oleosa o acuosa. Cada uno de estos medios tiene diferentes propiedades que
dependen básicamente de su viscosidad y se refieren a la facilidad que el medio es
transferido desde la jeringa, a través de su cánula, al interior del útero y trompas de
Falopio. Un medio con una buena propiedad de manejo pasa fácilmente a través de todo
este sistema con mínima formación de burbujas.
En la literatura existe consenso que el medio oleoso proporciona una imagen radiográfica
más clara. Las HSG con este medio de contraste tienen una apariencia característica ya
que son más definidas y contrastadas en comparación que cuando se utiliza un medio
acuoso. Las imágenes densas asociadas con el medio oleoso son una ventaja, excepto tal
vez en la región ampular de la trompa de Falopio. Las rugosidades longitudinales son
visibles en la radiografía de esta porción de la trompa cuando es explorada con un medio
acuoso, no así con un medio oleoso. El encontrar rugosidades en la región ampular es
sugestivo de una mucosa tubárica normal. Un estudio reportó mayores tasas de embarazo
en mujeres infértiles con patología tubárica cuando en las placas se observaban
rugosidades de la región ampular, en comparación con las que no las presentaban(5).
Los medios acuosos o hidrosolubles de contraste se absorben rápidamente, mientras que
el medio oleoso tiene absorción más lenta. Esta diferencia en la absorción es una de las
características que diferencia a estos medios. El acuoso se elimina y es absorbido
después de pocos minutos de pasar a través de las trompas y llegar a la cavidad
peritoneal. Cuando las trompas se encuentran obstruidas, el medio acuoso persiste más
tiempo en la porción distal de la trompa pero nunca más de una hora. Sin embargo, el
medio oleoso puede persistir meses e inclusive años en casos de obstrucción tubárica. Se
ha reportado que el etiodol, medio de contraste oleoso más utilizado, puede persistir en
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la pelvis por uno a cuatro meses después de una HSG(6). En los reportes de la literatura
actual se prefiere la aplicación de los nuevos medios hidrosolubles para la realización del
examen. Los nuevos medios tienen baja osmolaridad y contienen yodo en forma no
iónica, lo cual disminuye la incidencia de reacciones alérgicas.
La HSG puede tener, además de su función diagnóstica, un efecto terapéutico en la mujer
infértil. Algunos estudios mencionan este efecto terapéutico ya que han encontrado un
aparente incremento en la tasa de embarazos espontáneos después del examen. Otras
publicaciones, en relación a este tema, intentaron comparar las tasas de embarazos
después de la HSG utilizando medio oleoso y medio líquido(9,10), pero debido a la falta de
una metodología estadística adecuada, las tasas de embarazo después de la HSG en estos
estudios reflejaron las diferencias en las tasas de embarazo entre los médicos que
realizaban el estudio, pero no la diferencia en relación al medio de contraste utilizado.
Recientemente se pueden resaltar tres estudios bien diseñados, prospectivos y aleatorios,
que comparan la tasa de embarazo en pacientes infértiles después de la HSG con medio
oleoso o medio acuoso. En 1983 se reportó que había un incremento significativo en la
tasa de embarazo en pacientes con infertilidad inexplicable cuando se realizaba la HSG
con el medio oleoso etiodol, comparado con un medio acuoso(11). Cuando el estudio
revisó la tasa de embarazo, comparando todas las causas de infertilidad, no se encontró
ninguna diferencia debida al medio utilizado y los embarazos subsecuentes. Un estudio
similar publicado en 1986 comparó la HSG con medio acuoso o medio oleoso(12) y no
encontró ninguna diferencia en la tasa de embarazo posterior al estudio, inclusive en los
casos de infertilidad inexplicable. En 1991 Rasmussen y cols(13) publicaron un estudio
prospectivo y aleatorio en el que compararon la tasa de embarazo post HSG en mujeres
en quienes el procedimiento se realizó con tres diferentes medios acuosos (omnipaque,
hexabrix y urografin) y un medio oleoso (etiodol). La única diferencia significativa se
encontró en la tasa de embarazo acumulativa después de un año de haberse realizado la
HSG: se reportaron más embarazos en el grupo que utilizó el medio oleoso etiodol en
comparación con los tres medios de contraste acuosos(13). Por todos estos datos se
concluye que existe mayor efecto terapéutico, en cuestión de embarazos, cuando la
histerosalpingografía se realiza con un medio de contraste oleoso y la mayoría de
embarazos ocurren entre 4 a 6 meses posteriores al estudio, por lo que cabe un manejo
expectante en mujeres seleccionadas posterior a su realización. El mecanismo por el cual
se presenta este aumento en las tasas de embarazo es discutido, pero se relaciona con la
liberación de tapones de moco del interior de la trompa o la inhibición de macrófagos
locales.
Como en cualquier procedimiento médico, existen riesgos potenciales asociados a la
realización de la HSG. Es función del médico que indica el estudio y del que realiza la
9
HSG estar seguros que los riesgos asociados al procedimiento son menores a los
beneficios obtenidos.
Reacción alérgica al yodo. Ambos medios de contraste, oleosos y acuosos, tienen yodo
como sustancia radioopaca por lo que existe riesgo de hipersensibilidad al yodo en toda
HSG. Los nuevos medios contrastados no-iónicos tienen la menor incidencia de
reacciones alérgicas, aunque su presencia no se puede excluir. Los síntomas de esta
alergia incluyen urticaria y erupción dérmica, siendo más frecuentes cuando ocurre
infiltración uterina del medio.
Infección pélvica. Una de las complicaciones más importante es la exacerbación de una
enfermedad pélvica inflamatoria previa. Esta complicación es independiente del medio de
contraste. En algunas pacientes puede ocurrir el desarrollo de una peritonitis pélvica
severa con serias secuelas como formación de abscesos y obstrucción tubárica. Seis de las
once muertes reportadas en 1950 y 1967 por HSG fueron resultado de peritonitis (14,15).
Las pacientes con más riesgo para ésta complicación son las que tienen antecedentes de
infección pélvica reciente al momento de las radiografías. En mujeres con riesgo de
desarrollar salpingitis e indicación para HSG, el uso profiláctico de doxiciclina por vía
oral es recomendable. En paciente sin riesgo, pero se encuentra hidrosalpinx distal al
momento de la HSG, el uso de doxiciclina se inicia inmediatamente después del
procedimiento y se continúa por 5-7 días.
Dolor. Cierto malestar y dolor son comunes en pacientes que se someten a una HSG. El
malestar empieza con la colocación de la pina de Pozzi en el labio cervical en ciertas
ocasiones y durante la introducción de la cánula. Existe mucha variabilidad entre las
pacientes en relación al dolor durante la realización del examen. Esto último va de la
mano de la experiencia y delicadeza del profesional que la realiza y del umbral del dolor
de cada paciente. Además de éste último factor se ha visto una relación con el medio de
contraste utilizado, encontrado mayor irritación peritoneal cuando se utilizan los medios
acuosos debido a su mayor osmolaridad(16).
Inflamación y formación de granulomas. El medio oleoso puede permanecer en la
pelvis meses o años después de la HSG. Esta persistencia favorece una reacción de
cuerpo extraño con la formación de granulomas en el útero, trompas e inclusive cavidad
pélvica. Este hallazgo es casi nulo con los nuevos medios de contraste utilizados(17).
Embolia. La complicación más grave de la HSG es la infiltración del medio de contraste
a través de los capilares venosos o linfáticos (Figura 4). La infiltración de la vía linfática
se observa como un patrón reticular de pequeños vasos dentro del ligamento ancho.
Cuando acontece la infiltración venosa en la paciente, el medio pasa rápidamente por las
venas ováricas y uterinas hacia los pulmones. La embolia puede ocurrir con los dos tipos
10
de medios de contraste existentes, pero con la ventaja que el medio acuoso es más
fácilmente absorbido gracias a su mayor solubilidad. La infiltración del medio oleoso
varía del 0% al 6.3% de los casos. Existe consenso en la literatura sobre ciertos factores
que predisponen a la infiltración del medio: 1) obstrucción o dilatación tubáricas. 2)
cirugía uterina reciente (legrado, histeroresectoscopías), 3) malformaciones uterinas, 4)
mala colocación de la cánula y, 5) presión excesiva o mucha cantidad de medio de
contraste utilizado. En una reciente revisión sobre HSG, desafortunadamente, se
reportaron 5 muertes atribuibles a embolia del medio de contraste(14,18).
FIGURA 4. Infiltración linfática periuterina
Exposición a radiación. La intensidad de la radiación a la que se exponen los tejidos del
aparato genital femenino, en especial a los ovarios, conlleva cierto riesgo de futuras
complicaciones. El daño puede estar en la inducción de mutaciones en el material
genético del óvulo. A pesar de que existe la posibilidad de este daño se equipara con
cualquier radiación a la pelvis, su incidencia es muy baja. La tendencia general es la de
disminuir al máximo el tiempo de exposición a la radiación durante la HSG. La dosis
total de radiación usada para una HSG depende de los siguientes factores: complexión de
la paciente, posición de los ovarios al momento del examen, equipo utilizado, distancia
entre ovarios y la máquina, duración de la fluoroscopía, magnificación de imágenes y
número de tomas radiológicas por procedimiento.
La exposición a radiación a los ovarios producido por una HSG está bien establecida.
Estudios utilizando un dosímetro de termoluminiscencia en el fórnix posterior de la
vagina han demostrado que el promedio de radiación que recibe el ovario oscila entre 500
a 1000mRad(19,20). Para tener una idea de esta cifra, la radiación promedio que se utiliza
para un urograma excretor o un enema baritado oscila entre 1000 a 6000mRad.
11
Para poder identificar anormalidades en el contorno del útero y de las trompas es muy
importante tener siempre presente la imagen de una HSG normal. Al analizar las
imágenes de la HSG hay que hacerlo siguiendo un orden. Se empieza observando la placa
simple de la pelvis en busca de alguna patología que sea evidente y que interfiera con la
interpretación de las placas contrastadas. Los pasos a seguir son:
• Observar el paso del medio de contraste a través del cuello y valorar la presencia
de incompetencia ístmico-cervical.
• Relación normal cérvix/útero.
• Identificar lesiones uterinas: miomas, pólipos, adherencias, malformaciones,
hiperplasia, etc.
• Observar el paso del medio de contraste a través de las trompas y descartar su
patología: salpingits ístmica nodosa (SIN) , rigidez, hidrosalpinx, sactosalpinx,
obstrucciones, etc.
• Prueba de Cotté que confirma el paso del medio de contrate a la cavidad
peritoneal.
En el presente capítulo se presentarán imágenes radiológicas de diferente patología que se
han obtenido de HSG sometidas a pacientes del Centro Médico de Fertilidad y Esterilidad
(CEMEFES).
Patología uterina
Se puede valorar con la HSG el canal cervical que normalmente mide de 1 a 2 cm de
longitud. Un canal cervical y/u orifico cervical interno mayor de 1cm de ancho es
sospechoso de incompetencia ístmico-cervical. El útero de nulíparas mide normalmente 3
a 5 cm desde el orificio cervical interno hasta el borde superior de la cavidad uterina. En
ocasiones es posible identificar un útero hipoplásico durante una HSG. En el interior de
la cavidad uterina puede haber crecimiento anormal de tejidos que producen diferentes
tipos de defectos de llenado. Es importante observar que el defecto se encuentre en todas
las placas de la cavidad y cerciorarse que no se trate de burbujas u otro artefacto que
complique detectar un defecto certero. Los pólipos endometriales se observan como
defectos de llenado redondeados, únicos o múltiples (Figura 5). Los miomas se originan
del miometrio y su tamaño es muy variable; pueden estar localizados junto al endometrio
(submucosos). Cuando los miomas protruyen al endometrio dan un defecto de llenado
tipo semiluna o grandes defectos de llenado si los miomas son de gran tamaño (Figura 6).
La cavidad uterina puede estar obliterada de forma parcial o completa por la presencia de
tejido cicatrizal; esto se conoce como síndrome de Asherman, siendo su imagen
característica un defecto de llenado bien localizado y de forma irregular (Figura 7).
12
FIGURA 5. Pólipos endometriales
FIGURA 6. Miomatosis uterina
13
FIGURA 7. Adherencias uterinas (Síndrome de Asherman)
Patología tubárica
El delineamiento de la anatomía normal de las trompas es crítico durante la HSG. Es
importante mencionar que las trompas se dividen anatómica y funcionalmente en cuatro
porciones: intramural o intersticial, ístmica, ampular y fimbrial. La porción intramural es
la primera que se hace evidente en la HSG y es posible tener obstrucciones a este nivel.
Las obstrucciones que se observan en la trompa pueden ser: funcional cuando son
debidas a espasmo, parcial o completa, uni o bilateral. Cuando la obstrucción es proximal
se debe principalmente a fibrosis, SIN (Figura 8), endometriosis o inflamación crónica(21).
La obstrucción media se refiere al bloqueo del paso del medio de contraste en la región
ístmico-ampular; son poco frecuentes, siendo la mayoría debido a técnicas de
salpingoclasia. Las obstrucciones distales son consecuencia de procesos infecciosos como
la salpingitis; la porción distal de la trompa, en un intento de detener la infección, se
retrae y cicatriza. Esta secuencia de fenómenos generalmente condiciona obstrucción
permanente de la trompa. Luego que cede la infección, con o sin el uso de antibióticos, la
luz tubárica que está llena de contenido purulento se va reemplazando por material
líquido seroso, lo que da lugar a la formación del hidrosalpinx. (Figura 9). Otro hallazgo
característico de infección pélvica previa severa es el signo del bloqueo tubo-peritoneal
de Murray. (Figura 10).
14
FIGURA 8. Salpingitis ístmico-nodosa
A B
FIGURA 9. A. Hidrosalpinx leve B. Hidrosalpinx severo
FIGURA 10. Signo de Murray unilateral
15
Malformaciones uterinas
Tanto vagina, cérvix, útero y trompas de Falopio se forman embriológicamente de los
conductos mullerianos. Estos sufren procesos de elongación, fusión, canalización y
resorción septal entre las semanas 8 a 20 de gestación. Durante este período puede ocurrir
una serie de problemas a cualquier nivel de estos procesos, lo que da por resultado una
serie de malformaciones (21).Es importante tener en cuenta que la HSG es el mejor método
de valoración inicial para diagnosticar malformaciones uterinas y cervicales. Ante una
HSG anormal se la debe complementar con una laparoscopía ya que ésta es la única
forma de obtener un diagnóstico exacto del tipo de malformación. Un ejemplo clásico es
cuando por HSG se observa un útero aparentemente septado, pero con laparoscopía
puede confirmarse que no se trata de un útero bicorne El útero unicorne consiste en un
cuerno único con su trompa; el cuerno y trompa contralateral están ausentes, y en un 50%
de estos casos se asocia con malformaciones renales (Figura 11). El útero bicorne tiene
un solo cuello pero dos cuernos uterinos (Figura 12). Puede desarrollarse un embarazo
normal en un cuerno pero con elevada incidencia de aborto de repetición. El útero didelfo
se produce cuando hay un defecto en la fusión de los conductos de Muller que lleva a la
presencia de dos cuellos y dos cavidades uterinas (Figura 13). Otras anomalías frecuentes
son los úteros arcuatos y las malformaciones relacionados con la administración a la
madre de dietilestilbestrol (DES) durante la gestación temprana.
FIGURA 11. Hemiútero.
16
FIGURA 12. Útero bicorne
FIGURA 13. Útero didelfo
1. Snowden EU, Jarret JC, Dawood MY. Comparision of diagnostic accuracy of laparoscoý,
hysteroscopy and hysterosalpingography in evaluation of female infertility. Fertil Steril
1984;41:709-11
2. Rindlfleisch W. Darstellung des cavum uteri. Berl Klin Wochenshr Apr. 1910;17:80.
3. Cary WH. Note on determination of patency of fallopian tubes by the use of collargol and x-ray
shadow. Am J Obstet Dis Women Child. 1914;69:462-7
17
4. Heuser C. Lipodiol in the diagnosis of pregnancy. Lancet 1925;2:1111-4
5. Young PE, Egan JE, Barlow JJ. Reconstructive surgery for infertility at the Boston Hospital for
Women. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:1093-7
6. Palmer A. Ethiodol hysterosalpingography for the treatment of infertility. Fertil Steril 1960;11:311-4
7. Winfield AC. Maxson WS. Hexabrix as a contrast agent for hysterosalpingography. Radiology
1984;152:232-233
8. Davies AC, Keightley A. The use of a low- osmolality contrast medium in hysterosalpingography:
comparision with a conventional contrast medium. Clin Radiol 1985;36:533-536
9. Mackey RA, Glass RH. Pregnancy following hysterosalpingography with oil and water soluble dye.
Fertil Steril 1971;22:504-7
10. DeCherney AH, Kort H. Increased pregnancy rate with oil soluble hysterosalpingography dye. Fertil
Steril. 1980;33:407-10
11. Schwabe MG, Shapiro SS. Hysterosalpingography with oil contrast medium enhances fertility in
patients with infertility of unknown etiology. Fertil Steril 1983.40:604-606
12. Alper MM, Garner PR. Pregnancy rates after hysterosalpingography with oil and water soluble
media. Obstet Gynecol 1986;68:6-9
13. Rasmussen F, Lindequist S, Larsen C. Therapeutic effect of randomized perspective study.
Radiology 1991;179:75-77
14. Siegler AM. Dangers of hysterosalpingography. Obstet Gynecol Surv 1967;22:284-9
15. Bang J. Complications of hysterosalpingography. Acta Obstet Gynecol Scand 1950;29:383-6
16. Marshak RH, Poole CS. Hysterography and hysterosalpingography. Surg Gynecol Obstet
1950;91:182
17. Bateman BG, Nuncley WC. Intravasation during hysterosalpingography using oil base contrast
media. Fertil Steril 1980;34:439-42
18. Zacherie F. Venous and lymphatic intravasation in hysterosalpingography. Acta Obstet Gynecol
1954;34:131-6
19. Roblee MA, Moore J. Lipiol pulmonary emboli following hysterosalpingography. South Med J
1945;38:89-92
20. Shirley RL. Ovarian radiation dosage during hysterosalpingogram. Fertil Steril 1971;22:83-85
21. Fortier KJ, Haney AE. The pathology spectrum of uterotubal junction obstruction. Obstet Gynecol
1985;65:93-98
22. Soules MR, Pagon RA. Normal and abnormal sexual development, ambiguous genitalia and
mullerian and wolffian duct anomalies. In: Carr BR, Blackwell RE editores. Textbook of
Reproductive Medicine. Norwalk, CT, Appleton and Lange, 1993:67-88
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Glossário revisado da Terminologia das Técnicas de Reprodução Assistida (TRA), 2009. Comintê Internacional para Monitorização da Tecnologia Reprodutoiva Assistida (ICMART) e Organização Mundial de Saúde (OMS)