COVID-19 REDLARA: LIvros (Reproducción Humana e Infertilidad)
Valoración Óptima y Actualizada de la Pareja Infértil
Iván Valencia Madera INTRODUCCIÓN METODOLOGÍA ESTUDIO DEL VARÓN ESTUDIO DE LA MUJER RESUMEN REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Considerando la definición de SALUD emitida por la Organización Mundial de la Salud
(OMS), como un “estado de completo bienestar físico, mental y social”, podríamos
afirmar que la infertilidad no es una enfermedad(1). De hecho, en muchos casos de
infertilidad no es posible evidenciar ningún tipo de enfermedad o patología, pero el
sufrimiento, angustia y desesperación que aquejan a las parejas imposibilitadas para
concebir, es una situación real que se ha llegado a considerarle como un problema de
salud pública.
Se define a la infertilidad como la falta de embarazo luego de 12 meses de relaciones
sexuales regulares sin protección anticonceptiva. Aún cuando las estimaciones sobre su
incidencia no son muy precisas ni actualizadas y varían según la región geográfica,
aproximadamente del 8% al 12% de las parejas experimentan algún problema de
infertilidad durante su vida fértil, lo cual extrapolado a la población mundial representan
entre 50 y 80 millones de personas(2) afectadas de infertilidad, lo que se traduce por un
estado de sufrimiento personal y alteración de su entorno familiar.
En nuestro medio existen limitaciones para precisar la verdadera incidencia de
infertilidad, pero existen datos que hacen suponer que el 15% constituye una cifra que
se aproxima a la realidad y que ésta tiende a incrementarse en los países en vías de
desarrollo, que no han pasado aún por la transición demográfica entre la alta tasa de
nacimientos con gran mortalidad infantil, y la reducción en el tamaño de las familias
con salud mejorada y mayores oportunidades de desarrollo.
Al abordar este tema es preciso hacerlo con una concepción moderna que vaya de
acuerdo con su contenido y problemática reales. Partiendo de la base de que la pareja
infértil forma una unidad biológica, ya no es posible hablar exclusivamente de
infertilidad femenina o masculina, puesto que en muchos casos sólo es posible
determinar una subfecundidad de ambos cónyuges(3). Lo anterior nos lleva a insistir que
se trata de un problema que afecta a dos personas y que el médico dedicado a la práctica
de la medicina reproductiva debe considerar un estudio integral, simultáneo y completo
a los dos miembros que constituyen la pareja afectada de infertilidad conyugal. Su
estudio y tratamiento es una tarea multidisciplinaria y, por tanto, deben participar
diversas especialidades médicas y aún asistentes sociales.
La profundidad del estudio de cada miembro de la pareja varía en cada clínica, centro
médico o instituto especializado, haciendo que el enfoque del diagnóstico y del
tratamiento de la infertilidad sea variable(4) y dependerá, en buena medida, de la
disponibilidad de las instalaciones y/o equipamiento necesarios para realizar
laparoscopías, ecografías, determinaciones hormonales, análisis andrológicos,
investigaciones inmunológicas, y práctica de técnicas de reproducción asistida.
2
En la presente comunicación analizaremos y trataremos de establecer conductas y
parámetros de criterios uniformes, de tal manera que los datos recogidos sobre la
infertilidad de la pareja, sean de confiabilidad e interpretación adecuadas. Para ello nos
apoyaremos en los criterios emitidos por varios organismos internacionales
especialmente la OMS, la Federación Internacional de Sociedades de Fertilidad (IFFS),
la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), pero especialmente la
experiencia adquirida durante largos 18 años de funcionamiento del Centro Médico de
Fertilidad y Esterilidad (CEMEFES) de la ciudad de Quito, institución médica privada
pionera en el manejo de las parejas infértiles y en la actualidad la única en el país
certificada y acreditada por la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida.
En primer lugar debemos resaltar que es importante disponer del tiempo adecuado para
proporcionar a las parejas de la información y aliento necesarios, es decir, lograr una
óptima relación médico – paciente que nos permita su investigación integral y aliviar, en
parte, su estado de ansiedad, desubicación y aún de culpa, a través del tratamiento
seleccionado. En segundo lugar, debemos estar conscientes de la importancia de ciertos
factores que definitivamente se ha demostrado que afectan la capacidad reproductiva
tanto del hombre como de la mujer, siendo los mayormente involucrados los siguientes:
1. Edad: Es la responsable en la mujer de defectos cromosómicos, alteraciones
endócrinas y patología uterina (fibromiomas), cuando sobrepasan los 38 años.
Su influencia es menos pronunciada en el hombre.
2. Frecuencia Coital: Normalmente se considera adecuada una frecuencia coital de
dos veces por semana, o de más de dos veces por mes, si la pareja es capaz de
mantenerlas durante su período fértil.(5)
3. Hábitos y Factores Ambientales: Se han enunciado al tabaquismo, alcoholismo,
drogadicción, polución ambiental, toxinas químicas industriales y al ejercicio
excesivo como factores determinantes de infertilidad relativa en ambos
miembros de la pareja.
A pesar de que la mujer tradicionalmente ha sobrellevado la responsabilidad de la pareja
infértil, en la realidad cotidiana la capacidad reproductiva del varón es deficiente en al
menos el 40% de los casos, de ahí que su evaluación debe hacerse desde el comienzo
mismo de la investigación debido a que los estudios por lo general son simples, no
invasores y poco onerosos. Para ello, nos valdremos de los siguientes métodos de
orientación:
1. Historia Clínica. Una anamnesis completa lleva tiempo realizarla y es fácil
olvidar alguno o varios aspectos. Debe ser, por tanto, estructurada y
sistematizada previamente para permitirnos obtener toda información relevante y
ahorrarnos valioso tiempo.
3
Se debe interrogar sobre las siguientes enfermedades sistémicas que, de una u
otra manera, pueden influir negativamente en la fertilidad masculina: diabetes,
enfermedades neurológicas, tuberculosis genital, enfermedades crónicas del
aparato respiratorio, fibrosis quística del páncreas, insuficiencia renal,
alteraciones hepáticas, procesos metabólicos severos, orquitis urleana secundaria
a parotiditis infecciosa, períodos febriles altos y prolongados, infecciones del
tracto urinario, y enfermedades de transmisión sexual (sífilis, blenorragia,
chlamydiasis, linfogranuloma venéreo, mycoplasmosis, uretritis inespesíficas,
HIV, etc.).
Será de utilidad tomar nota de cirugías previas, sobretodo a nivel del aparato
uro-genital, que pueden dejar como secuelas procesos obstructivos o trastornos
eyaculatorios; tratamientos médicos que pueden ocasionar daño temporario o
permanente en la espermatogénesis: hormonales, quimioterapia, irradiaciones, y
el uso de algunas drogas que pueden interferir en la fertilidad masculina como
efecto secundario, tales como la cimetidina, sulfasalazina, espironolactona,
nitrofurantoína, niradozale, colchicina, etc.
No debemos tampoco pasar por alto posibles situaciones o patologías que
causan daño testicular evidente: traumatismos, torsiones, varicocele, mal
descenso testicular o criptoorquidias, presencia de testículos retráctiles,
ectópicos, etc., así como también hábitos, factores ambientales y ocupacionales
que afectan negativamente la fertilidad. Por último, debemos identificar
alteraciones de la función sexual y eyaculatoria que en el 2% de las parejas
pueden ocasionar un factor coital o eyaculatorio como responsable de la
infertilidad: frecuencia de relaciones sexuales intravaginales, adecuada erección
peneana, eyaculación retrógrada, etc.
2. Examen Físico General. Orientado fundamentalmente a detectar anomalías que
pueden ser de relevancia para la fertilidad en los siguientes sistemas:
metabólico, endócrino, cardiovascular, respiratorio y neurológico. La
constatación de obesidad, la expresión de los caracteres sexuales secundarios y
la presencia de ginecomastia nos proporcionan una orientación importante para
descubrir patologías subyacentes o asociadas.
3. Examen Genital. Deben ser explorados y palpados el pene y sus características;
ubicación, posición, eje y volumen de los testículos (orquidometría de Prader);
los conductos deferentes y el epidídimo, alteraciones escrotales; presencia y
estadío de varicocele e investigación de la región inguinal.
Eventualmente el examen prostático puede revelar alguna enfermedad de las
glándulas accesorias, al igual que la palpación de las vesículas seminales.
4. Espermograma. Incluye el estudio de los espermatozoides y el plasma seminal
de acuerdo a lo establecido por la OMS y siguiendo una nomenclatura uniforme
lo mismo que reconociendo sus valores “referenciales”: (6)
• Volumen: 2 ml o más.
• PH: 7.2 – 7.8
4
• Concentración: 20 x 106 espermatozoides/ml o más.
• Motilidad: 50% o más con progresión anterograda
(categorías a y b) o 25% o más con
progresión lineal rápida (categoría a), a los
60 minutos de la eyaculación.
• Morfología: 30% o más con morfología normal (en el
año 1986, Kruger(7) sugirió criterios más
estrictos para la valoración de la
morfología: más del 14% de
espermatozoides normales; esta sugerencia
ha sido considerada positivamente
sobretodo por su utilidad pronóstica en las
tecnologías de reproducción asistida).
• Vitalidad: 50% o más de espermatozoides vivos.
• Leucocitos: Menos de 1 x 106 /ml.
• Prueba de inmunoperlas: Menos del 50% de espermatozoides con
partículas adherentes.
• Prueba MAR: Menos del 50% con partículas adherentes.
Aspermia: Ausencia de eyaculado.
Azoospermia: Ausencia de espermatozoides en el eyaculado.
Normozoospermia: Eyaculado normal en cuanto a concentración,
morfología, motilidad y ¡Ü 10% de espermatozoides
con partículas adherentes.
Oligozoospermia: Concentración menor a 20 x 106 /ml.
Astenozoospermia: Menos del 50% de espermatozoides con motilidad
progresiva tipos a y b, o menos del 25% del tipo a.
Teratozoospermia: Menos del 30% de espermatozoides con
morfología normal.
Oligoastenoteratozoospermia: Alteración en menos de las tres variables.
Cuando el primer espermograma reporta datos normales no es necesario
repetirlo; en toda otra circunstancia en que el análisis muestre anormalidades,
debe ser repetido. Los días de abstinencia sexual aconsejados son de 2 a 7.
5. Pruebas Opcionales. En los pacientes que así lo requieran, se justifica la
realización de la prueba hiposmótica (Host Test), cultivo del semen, análisis
bioquímico seminal y pruebas específicas para la detección y titulación de
anticuerpos antiespermatozoide en el suero,(8, 9) la presencia de inmunoglobulina
G y M dirigidas contra chlamydia trachomatis, determinación de anticuerpos
anti-HIV, examen de orina post-orgasmo, etc.
Así mismo y sólo en casos seleccionados, son necesarias las determinaciones
hormonales: hormona foliculoestimulante sérica (FSH) para diferenciar los
diversos tipos de gonadotropismo; concentración de testosterona plasmática en
hombres con signos clínicos de hipoandrogenismo; prolactina en aquellos con
disfunción sexual y por su comprobada participación en la misma
esparmatogénesis, etc.
5
6. Investigaciones Técnicas Adicionales. Cuando el caso lo amerite se podrá
recurrir a la ayuda de la termografía escrotal, ultrasonido con efecto Doppler,
estudio por imágenes de la región hipotálamo-hipofisaria y biopsia testicular.
Sobre la base del análisis del semen y de los datos obtenidos de la historia clínica,
exámenes físicos y estudios adicionales, la OMS ha categorizado el diagnóstico del
factor masculino como sigue:
- Disfunción sexual y/o eyaculatoria
- Causa inmunológica
- Anormalidades aisladas del plasma seminal
- Causas iatrogénicas
- Causas sistémicas
- Anormalidades congénitas
- Varicocele
- Daño testicular adquirido
- Causas endócrinas
- Oligozoospermia y teratozoospermia idiopáticas
- Azoospermia obstructiva y no obstructiva
- Causa no demostrable
Aproximadamente en el 15% de las mujeres que no han embarazado luego de doce
meses o más de relaciones sexuales regulares y sin protección anticonceptiva, se
encuentra indicado una evaluación formal de infertilidad. Sin embargo, una evaluación
temprana y tratamiento está indicado en las siguientes condiciones:(10) pacientes
mayores de 35 años, historia de oligo-amenorrea, sospecha o diagnóstico previo de
patología uterina tubárica o endometriosis y, finalmente, en aquellas con cónyuge
subfértil.
Resulta común que una paciente sea portadora de más de un diagnóstico o factor de
infertilidad(11) y a pesar de que es conveniente entrevistar a la pareja en conjunto, la
entrevista a la mujer sola tiene la ventaja de que nos permitirá realizar preguntas sobre
antecedentes gestacionales, actividad sexual, enfermedades de transmisión sexual o el
uso de métodos anticonceptivos previos, que ella contestará más cómodamente en
ausencia de su pareja.
Una adecuada valoración óptima de la mujer infértil incluye:
1. Historia Clínica. La anamnesis estará orientada a recabar información
relacionada con ciertas enfermedades sistémicas, tales como: tireopatías,
diabetes, tuberculosis y otras que puedan tener efecto adverso sobre su fertilidad.
Indagaremos sobre antecedentes gineco-obstétricos de interés: edad de
aparición de la menarca, caracteres menstruales, presencia de dismenorrea, el
número total y resultado de cada embarazo previo: abortos inducidos o no,
partos, operaciones cesáreas, descendencia sana o con malformaciones,
6
gestaciones extrauterinas y molares, su devenir y sus probables complicaciones.
Se debe tomar nota de todos los métodos anticonceptivos utilizados con
anterioridad, especialmente de dispositivos intrauterinos, ya que el riesgo de
infertilidad de origen tubárico asociado es 2.6 veces mayor al de las mujeres que
no lo han usado.
La duración de la infertilidad debe registrarse en meses; la frecuencia coital,
dispareunia, las evaluaciones y tratamientos médicos y/o quirúrgicos efectuados
previamente nos pueden orientar con objeto de evitar repeticiones innecesarias y
antieconómicas.
Las cirugías pélvico-abdominales (apendicectomía, cistectomía ovárica,
resección cuneiforme de ovarios, histeropexia, recanalizaciones tubáricas, etc.)
que requieren de la manipulación de órganos y tejidos predisponiéndoles a la
formación de adherencias, que a su vez incrementan la posibilidad de disfunción
tubárica. La historia de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) debe ser
cuidadosamente investigada especialmente si es la resultante de la práctica de
interrupciones provocadas de embarazos tempranos que pueden dejar como
secuela un factor tubo-peritoneal de infertilidad y un riesgo mayor a 10 veces de
presentar un embarazo ectópico. En la actualidad se considera que la EPI tiene
como agente etiológico al gonococo en el 20% de los casos y a la chlamydia en
el 80% restante, debiendo destacarse que la infección por ésta última es
asintomática en dos tercios de las mujeres. El papel del mycoplasma aún no está
bien establecido en la infertilidad femenina y masculina.
Por último, debemos interrogar a la paciente sobre la presencia de galactorrea,
hirsutismo, restricciones éticas y religiosas que pueden limitar las relaciones
sexuales, hábitos, nutrición, exagerado ejercicio físico, factores ambientales y
ocupacionales, etc.(12)
2. Examen Físico General. Se determinará el peso e índice de masa corporal,
caracteres sexuales secundarios, anomalías tiroideas, desarrollo mamario,
galactorrea, distribución del vello pubiano, hirsutismo, cicatrices y/o masas
pélvicas y/o abdominales, etc.
3. Examen Ginecológico. Consta de la inspección de los genitales externos
(clítoris e himen); inspección y palpación de los genitales internos: vagina,
cuello uterino; tacto bimanual para determinar las características del útero
(tamaño, posición, consistencia, movilidad y sensibilidad) y palpación de los
fondos de saco para detectar agrandamiento ovárico, presencia de masas
anexiales dolorosas o no, etc.
Una historia clínica detallada así como una exploración física minuciosa, pueden
identificar síntomas o signos sugestivos de alguna causa de infertilidad femenina y en
muchas ocasiones nos orientan para enfocar una subsecuente evaluación diagnóstica de
factores probablemente involucrados. Si bien la OMS ha señalado 22 categorías
diagnósticas de infertilidad femenina preferimos, junto a muchos autores y especialistas,
realizar la valoración diagnóstica de los tradicionales cinco factores de infertilidad que
se pueden reconocer en la mujer y que se la realiza siguiendo las pautas que se señalan a
continuación:7
1. Factor Vagino-Perineal. A través de la información obtenida en la
historia clínica y la exploración ginecológica ya mencionada.
2. Factor Cervical. Las anormalidades en la producción de moco cervical
o las alteraciones en la interacción moco/semen, son raramente
identificadas como causa única o principal de infertilidad.
• Inspección del cuello uterino: identificación de cervicitis crónicas y
erosivas.
• Estudio del moco cervical. Consiste en determinar los siguientes
parámetros: volumen, consistencia, cristalización (ferning), filancia
(spinnbarkeit) y celularidad. De acuerdo a lo obtenido, se pueden
transpolar los resultados al sistema de puntaje o score cervical
diseñado por Insler y col.(13) en 1972 o el modificado propuesto por
Moghissi(14) en 1976.
• Prueba In-Vivo o Postcoital. Ha sido considerado el método
tradicional para identificar factores cervicales y consiste en examinar
microscópicamente una muestra de moco cervical en período
preovulatorio y casi de inmediato de haberse practicado la relación
sexual, con objeto de detectar la presencia de espermatozoides
móviles. Se trata de una prueba sujeta a múltiples y serias
controversias en cuanto a la técnica en sí, el tiempo a realizarse y su
interpretación, ya que al tratarse de una evaluación subjetiva sus
resultados exhiben una alta variación intra e inter-observadores.
Coincidimos con aquellos autores(15) que sostienen que “la vagina es
el cementerio de los espermatozoides” y su única utilidad actual sería
la de establecer que hubo eyaculación intravaginal en casos de
sospecha de disfunción sexual, de ahí que su práctica rutinaria es
innecesaria.
• Pruebas In-Vitro. Tenemos aquellas que se llevan a cabo utilizando
indistintamente semen y moco cervical de la pareja con semen y
moco cervical de donantes, para evaluar la interacción semen/moco y
también la prueba del tubo capilar de Kremer(16).
3. Factor Uterino. Las anomalías anatómicas o funcionales del útero son
relativamente poco frecuentes como causa de infertilidad, pero deben ser
siempre evaluadas por los siguientes métodos:
• Ultrasonido transvaginal: Detecta miomas y adenomiosis.
• Histerosonografía: El distender la cavidad endometrial mediante la
introducción de solución salina o una suspensión de microburbújas de
galactosa en solución acuosa (Echovist), nos permite documentar su
tamaño y contorno, constituyéndose en un método altamente
confiable para el diagnóstico de pólipos, miomas submucosos,
adherencias o sinequias intrauterinas y anomalías del desarrollo(17).
• Histeroscopía. Es el método definitivo para la evaluación de la
cavidad uterina y el diagnóstico de anormalidades asociadas(18), pero
al ser un método invasivo y moderadamente costoso, nos impide
practicarlo rutinariamente y lo tendremos reservado para casos
8
especiales que así lo ameriten o en aquellas pacientes que van a ser
sometidas a técnicas de reproducción asistida.
4. Factor Endócrino-Ovárico. La disfunción ovulatoria es identificada en
aproximadamente el 15% de todas las parejas infértiles y en algo más del
40% de las mujeres incapacitadas para concebir(19). Los métodos
evaluatorios incluyen:
• Ultrasonido transvaginal seriado. Permite determinar el tamaño y/o
volumen ovárico; el tamaño, número y morfología de los folículos en
desarrollo, proveyendo evidencias presuntivas de la ocurrencia de los
fenómenos de ovulación y luteinización al demostrar el crecimiento
progresivo del folículo, su colapso súbito en etapa preovulatoria,
pérdida de su contorno bien definido, presencia de ecos internos e
incremento de líquido en el fondo de saco de Douglas.
• Progesterona Sérica. Valores superiores a 3.0 ng/ml obtenidos
preferentemente en el día 21 del ciclo sugieren la evidencia de
ovulación y una adicional información de la calidad de la función
lútea, a pesar de las fluctuaciones de concentración progesterónica
aún en pacientes normales. En ciclos espontáneos los niveles de
progesterona en la fase lútea media mayores a 10.0 ng/ml, pueden
correlacionarse adecuadamente con la fase secretora histológicamente
corroborada con la biopsia endometrial.
• Hormona Luteinizante (LH) Urinaria. Existen varias pruebas
comerciales para la “predicción de la ovulación” capaces de
identificar el pico de LH a mitad del ciclo, y a pesar de tratarse de una
evidencia indirecta de la función ovulatoria, se correlaciona bastante
precisamente con el pico de LH sérica particularmente si se analizan
muestras nocturnas de orina.
• Biopsia de Endometrio. Se trata de un procedimiento simple y
ambulatorio. La evaluación histológica puede demostrar el desarrollo
de un endometrio secretorio resultante de la acción de la progesterona
durante la segunda fase del ciclo, confirmando la luteinización del
folículo que habitualmente, pero no necesariamente, sigue a la
ovulación. Opcionalmente se la puede practicar al momento de la
laparoscopía. La demostración de un retraso consistente en la
maduración endometrial, de dos a tres días, es el método tradicional
para diagnosticar un defecto de la fase lútea,(20) a pesar de algunos
argumentos controversiales como ser en nuestro medio la carencia de
médicos histopatólogos entrenados en este tipo de estudios
funcionales.
• Métodos complementarios. Incluye la curva de temperatura basal;
determinación sérica de hormona estimulante de tiroides (TSH) y de
prolactina en casos asociados con galactorrea y trastornos del ciclo
menstrual: sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), hormona
folículo-estimulante (FSH) en mujeres amenorréicas, 17-OHprogesterona,
y relación o índice glicemia – insulina en sospecha de
enfermedad poliquística de los ovarios, etc.
• Pruebas de Reserva Ovárica. La determinación sérica de FSH en el
día 3 del ciclo y la prueba con citrato de clomifeno, proporcionan
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valiosa información pronóstica(21) en mujeres mayores de 35 años,
casos con ooforectomía unilateral o historia previa de cirugía ovárica
y en aquellas que han denotado una nula o mala respuesta a la
estimulación con gonadotropinas exógenas.
Si bien reconocemos la difundida clasificación de los trastornos ováricos
de la OMS, por ser más didáctica, resumida y pragmática, preferimos en
este artículo poner a su consideración las Causas Comunes de
Ovulación Defectuosa(22) propuesta por la IFFS:
A. Hipogonadotrópicas:
- Disfunción hipotalámica
- Disfunción hipofisaria
B. Normogonadotrópicas:
- Síndrome de ovario poliquístico
- Hiperandrogenemia
- Deficiencia de fase lútea
C. Hipergonadotrópicas
- Falla ovárica prematura
- Bajas respondedoras.
5. Factor Tubo-Peritoneal. La presencia de trompas de Falopio anatómica
y funcionalmente normales es indispensable en el proceso de fecundación
humana y, junto al factor endocrinoovárico, constituyen la etiología más
frecuente en la mujer infértil. Debido a su especial estructura y
localización son fácilmente afectadas por ciertas enfermedades, por lo
que la patología tubárica se ubica como la indicación más común para la
práctica de técnicas de reproducción asistida, siendo la principal
motivación para su vertiginoso desarrollo dada la desesperanza de las
parejas afectadas por un daño tubárico definitivo que, además, adquiere
una gran dimensión porque está estrechamente vinculada a la
problemática de las enfermedades de transmisión sexual. En la mayoría
de casos se encuentra asociada a patología peritoneal peritubárica, que
puede ser causa principal o contribuyente a la falla reproductiva.
En el documento de Consensos Internacionales sobre Infertilidad
Tubárica publicado por la IFFS, (23) luego de dos reuniones de expertos y
con la colaboración de autores, editores y miembros del Comité
Ejecutivo de la Federación, efectuadas en Edimburgo y Cincinnati en
1997, se clasifica de esta manera las Causas de Patología Tubárica:
A. Infecciosas:
- No Originadas en el Aparato Reproductor Femenino:
De origen obstétrico (gérmenes aerobios y anaerobios); de origen
ginecológico (infecciones más frecuentes y casi siempre producidas por
gérmenes de transmisión sexual que inicialmente infectan el cuello
uterino y posteriormente ocasionan EPI, de frecuente etiología
10
polimicrobiana: gonococo, chlamydia, y posiblemente mycoplasma) y;
otras de carácter inespecífico.
B. No Infecciosas:
- Endometriosis, miomatosis uterina y agenesias.
Los métodos para evaluar la permeabilidad tubárica son complementarios y no
mutuamente excluyentes, de ahí que el diagnóstico preciso requiere frecuentemente la
práctica de más de una de las siguientes técnicas:
• Histerosalpingografía (HSG). Utilizando medio de contraste yodado liposoluble
permite estudiar radiológicamente de forma indirecta las características de la luz de
las trompas, constituyéndose en el método estándar y tradicional para evaluar su
permeabilidad. Conviene realizarle en período post-menstrual y con proyecciones
antero-posterior, oblicua y lateral que nos permitan revelar diversa patología
tubárica: obstrucciones distales y proximales, estenosis, dilataciones, pólipos,
endometriosis y antiguas infecciones tuberculosas.
Se considera un método de screening ambulatorio, sencillo, barato y con pocos
riesgos. Generalmente no permite un diagnóstico etiológico, no informa sobre el
plano seroso o externo de la trompa ni sobre el contorno tubárico.
• Histerosonosalpingografía. Es la exploración ultrasónica transvaginal de útero y
trompas inyectando transcervicalmente un líquido de contraste no ecogénico o
hiperecogénico, a fin de crear una ventana acústica de ecogenicidad diferente que
permita observar mejor las paredes internas de estas estructuras. Es posible
diagnosticar obstrucciones uni o bi-laterales pero nos proporciona una información
limitada, tiene bajo riesgo, puede desencadenar espasmos tubáricos indistinguibles
de una verdadera obstrucción y técnicamente tiene las mismas ventajas que la HSG.
• Salpingoscopía (Tuboscopía, Faloscopía). Explora directamente y en forma
retrograda la trompa, fundamentalmente su porción distal o ampolla, a través de un
endoscopio especial que debe introducirse mediante laparotomía o preferentemente
laparoscopía y utilizando un sistema de irrigación para distender las paredes
tubáricas.
• Faloscopía. Permite la inspección interna de la totalidad de la trompa y es la única
que posibilita la visualización directa de su parte proximal. La introducción del
endoscopio muy fino se lo realiza desde la vagina, a través del útero, recorriendo la
trompa en toda su extensión en sentido distal. Es capaz de confirmar o excluir
cualquier obstrucción tubárica proximal reportada por HSG y/o laparoscopía
permitiendo, además, una posible corrección vía recanalización utilizando un
sistema especializado de catéteres. Junto a la anterior y refiriéndonos a nuestro
medio, se la puede considerar en fase de validación clínica.
• Laparoscopía. Método endoscópico que permite observar directamente el
contenido de la cavidad peritoneal y el más conveniente para establecer el
diagnóstico y pronóstico de la patología tubárica, decidir la terapéutica adecuada y
muchas ocasiones permitirla, merced a maniobras quirúrgicas que es posible
11
realizarlas con su ayuda. Siempre deberá asociarse a la cromotubación de una
solución diluida de azul de metileno o índigo carmín, que constatará la
permeabilidad o no de las trompas y establecerá diagnósticos tales como fimosis
fimbrial, aglutinación de fimbrias y adherencias peritubáricas, cuya detección
escapa al utilizar otros métodos.
En ocasiones el diagnóstico aún puede ser etiológico ante la presencia de endometriosis
o una salpingitis ístmica nodosa y adicionalmente proporciona información sobre
patología uterina, ovárica y peritoneal. No explora el estado de la mucosa tubárica.
Requiere la disponibilidad del equipamiento especializado: fuente de luz, insuflador de
gas, endoscopio, instrumentos específicos y cámara de vídeo grabación para documentar
el procedimiento. Preferentemente debe realizarse bajo anestesia general superficial y
de corta duración; sus complicaciones en manos expertas son excepcionales pero
pueden llegar a tener cierto grado de gravedad incluyendo las anestésicas,
perforaciones, trauma vascular, quemaduras, infecciones y secundarias a la insuflación
gaseosa.
A pesar de su carácter invasivo la consideramos la “prueba de oro” en la investigación
de la infertilidad femenina y su práctica es indispensable para establecer el diagnóstico
de infertilidad sin causa aparente.
La prevalencia de la infertilidad masculina y especialmente la femenina, en los países en
vías de desarrollo, reporta cifras importantes convirtiéndole a la infertilidad conyugal en
una problemática médico-social. La investigación de los factores que impiden la
concepción en la especie humana ha sido realizada en tiempos pasados sin bases
científicas reales y sujetos a una serie de tabúes, prejuicios e inclusive supercherías,
pero desde hace aproximadamente dos décadas y media atrás, son analizados,
estudiados y sometidos a la terapéutica adecuada, con objeto de solucionar la
imposibilidad de concebir y finalizar con el estado de angustia y frustración que aquejan
a éstas.
Esta valoración debe ser óptima y actualizada de acuerdo a los últimos avances
tecnológicos y sobretodo, siguiendo las pautas y criterios emitidos por las
organizaciones internacionales especializadas para, de esta manera, uniformizar
resultados, diagnósticos, terapéuticas y pronósticos. En la presente comunicación nos
basamos en los criterios mencionados, pero fundamentalmente en nuestra experiencia
personal e institucional.
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Glossário revisado da Terminologia das Técnicas de Reprodução Assistida (TRA), 2009. Comintê Internacional para Monitorização da Tecnologia Reprodutoiva Assistida (ICMART) e Organização Mundial de Saúde (OMS)