COVID-19 REDLARA: LIvros (Reprodução Assistida)
Fator uterino
Fator cervical
Em 1868, Sims descreveu o teste pós-coito. Em seguida, Huhner popularizou o método, tornando-se o teste de Sims-Huhner ou teste pós-coito (TPC) um passo importante na interação esperma-muco cervical. Contudo, ainda persistem discordâncias quanto a metodologia de execução do TPC, desacordos na interpretação e no significado dos resultados. A avaliação da interação muco cervical-sêmen é considerada como ponto importante na investigação do casal infértil. As anomalias do colo uterino e as alterações do muco cervical são relatadas como causas de infertilidade em aproximadamente 10% a 20% das pacientes, mas entre os casais inférteis cuidadosamente investigados, e excluindo-se o fator masculino, a verdadeira incidência não é maior que 10%. O muco cervical é um hidrogel composto de um componente de alto peso molecular (fase gel) e por um componente de baixo peso molecular (plasma cervical). A fase gel é constituida de glicoproteínas macromoleculares denominadas mucinas. A mucina é o agente que confere as características de viscoelasticidade ao muco (Wolf e cols., 1977). O plasma cervical é constituído de eletrólitos, componentes orgânicos e proteínas solúveis A importância do muco cervical em reprodução humana é bem reconhecida. Alterações nas propriedades bioquímicas do muco são responsáveis por mudanças na receptividade ao espermatozóide, impedindo ou facilitando a passagem destes pelo cérvix (Vigil e cols., 1991). Durante o ciclo menstrual, o muco cervical permite a penetração do esperma somente durante o período ovulatório, exercendo assim um papel regulador na colonização espermática do trato genital superior. Morales e cols., (1993) determinaram que a receptividade do muco ao espermatozóide estava associada positivamente com a hidratação do muco e, negativamente, com uma concentração protéica alta. O processo da hiperativação do espermatozóide é um passo importante na obtenção da capacidade de penetrar nas camadas ovulares (Suarez e cols., 1991). Zhu e cols., (1992) observaram uma maior hiperativação dos espermatozóides em relação ao controle, quando tratados com o muco cervical. No Centro de Reprodução Humana da Maternidade Sinhá Junqueira utiliza-se o TPC de duração longa, ou seja, aquele em que o ato sexual é realizado de 10 a 16 horas antes da coleta do material para análise. Essa norma faz com que as informações colhidas pelo teste mostrem com maior precisão, o fenômeno de adaptação dos espermatozóides no colo uterino. Além disso, a coleta é quase sempre executada em ciclos com estimulação ovariana (gonadotrofinas) corrigindo-se rotineiramente um muco cervical de baixa qualidade. Nesse ponto, será bom lembrar que algumas drogas indutoras da ovulação possuem ação antiestrogênica no muco cervical (citrato de clomifeno). Rotineiramente, alguns pré-requisitos são necessários para a correta avaliação do TPC : 1. Abstinência sexual de 3 a 5 dias. 2. Ausência de infecções cérvico-vaginais. 3. Obtenção de muco endocervical no período pré-ovulatório (controle ideal do processo ovulatório : ultra-sonografia). A coleta será executada de 10 a 16 horas após o ato sexual. O muco endocervical é retirado após a limpeza com algodão do orifício externo do canal cervical, e através de um catéter de teflon conectado numa seringa de insulina de 1 ml. Em seguida, é colocado entre lâmina e lamínula, e examinado ao microscópio num aumento de 400 vezes. O muco endocervical deverá ser analisado quanto a quantidade, viscosidade, cristalização, filância e celularidade (escore de Moghissi). Apenas um escore de muco cervical igual ou superior a 10, definirá um muco receptivo `a penetração dos espermatozóides, e conseqüentemente o TPC terá validade (Tabela 12.1). A viscosidade do muco cervical é uma das principais barreira que se opõe `a penetração dos espermatozóides, e sofre influência do ordenamento molecular, e das concentração de proteínas e fosfolípedes. Habitualmente, a viscosidade varia durante o ciclo menstrual : espessa (fase pré-menstrual), moderadamente espessa (fase pós-menstrual), aquosa (fase pré-ovulatória), intermediária (fase pós-ovulação). A celularidade corresponde ao achado de leucócitos ou outras células. A filância é o termo utilizado para descrever as características de elasticidade do muco cervical. A cristalização é observada após a secagem do muco cervical em superfície de vidro, e pela análise do padrão de ramificações. O pH do muco cervical ideal para a espermomigração e sobrevida dos espermatozóides está entre 7 e 8.5. Uma avaliação prática seria executada com a colocação do muco endocervical sobre o papel de pH (faixa de pH entre 6.4 a 8.0), e depois de 30 segundos, observar a cor impregnada no papel que deverá ser comparada com a tira de calibração do pH. Baruffi e cols. (1992) mostraram que o pH endocervical influência nos resultados do TPC de longa duração, mesmo com o muco cervical possuindo um escore ideal (Moghissi, 1976), e o espermograma prévio normal. A incidência de TPC anormal é significativamente maior (p < 0.01) nos casos de pH < 7 (pH ácido) em comparação com aqueles nos quais o pH 7. O escore de Moghissi não inclui a medida do pH do muco cervical. Entretanto, os dados aqui obtidos indicam que sua medida deve ser obrigatória para uma adequada avaliação do teste pós-coito e um correto planejamento terapêutico. Em 1990, Everhardt e cols. avaliaram o papel da ducha vaginal com bicarbonato de sódio (15 g por litro de água) sobre a viscoelasticidade do muco cervical e nos resultados do TPC. As pacientes que usaram bicarbonato de sódio apresentaram significativa diminuição da viscoelasticidade e um aumento dos índices do TPC em relação ao grupo controle.
Tabela 12.1 - Escore de Moghissi para avaliação do muco cervical.
Pontuações de 0 a 3 para cada parâmetro analisado
Muco cervical Escore
Quantidade 0 = 0
1 = 0.1 ml
2 = 0.2 ml
3 = 0.3 ml ou mais
Viscosidade 0 = espessa
1 = intermediária
2 = moderadamente espessa
3 = pré-ovulatória
Cristalização 0 = ausente
1 = atípica
2 = ramificação primária
ou secundária
3 = ramificação terciária
ou quaternária
Celularidade 0 = > 11 céls / 400 vezes
1 = 6 - 10 céls / 400 vezes
2 = 1 - 5 céls / 400 vezes
3 = 0 céls / 400 vezes
Filância 0 = < 1 cm
1 = 1 - 4 cm
2 = 5 - 8 cm
3 = > 8 cm
Fator corporal
As alterações uterinas correlacionadas com a infertilidade incluem: infecções, adesões intra-uterinas, leiomiomas, incompetência cervical e anomalias congênitas do trato reprodutivo. Na investigação do fator uterino, a propedêutica deverá incluir a ultra-sonografia, histerossalpingografia e a histeroscopia.
Mioma uterino
O mioma uterino é o tumor sólido mais freqüente do trato genital feminino. Em geral, apresenta-se com sinais e sintomas clínicos numa porcentagem de 20% a 50% dos casos. Dentre estes, destacam-se a dor, a menorragia, a tumoração abdominal, e a infertilidade. A incidência exata da miomatose uterina é desconhecida, entretanto cita-se que 20% das mulheres acima dos trinta anos são portadoras desta moléstia. Segundo Buttram Jr. (1986), quatro fatores são importantes no determinismo do crescimento dos miomas uterinos: a- estrógenos. b- hormônio do crescimento (agindo sinergicamente com os estrógenos). c- fator de natureza genética. d- suprimento sanguíneo do tumor. A correlação entre o mioma uterino e a infertilidade, nem sempre é precisa e, em certa ocasiões, é díficil decidir se o mioma seria um fator significante. Em algumas circunstâncias poderiam obstruir as trompas, e raramente, o cérvix. Por outro lado, os do tipo submucoso, localizados dentro da cavidade uterina, agiriam como corpo estranho, e interfeririam com a nidação. Os miomas intramurais poderiam distorcer a cavidade uterina, comprometendo o fluxo sanguíneo, produzindo um sítio inadequado para a implantação. Buttram Jr. (1986) recomenda a miomectomia na paciente infértil ou abortadora habitual, desde que o mioma apresente as seguintes características : a- intramural - possuindo mais que 2.0 cm de diâmetro. b - subseroso - estiver obstruindo o lúmen tubário. c- submucoso - independente do tamanho. A técnica cirúrgica empregada deve incluir a realização de uma única incisão anterior e vertical, não somente para minimizar a perda sanguínea, mas também para previnir a formação de adesões. Na abordagem clínica da miomatose uterina, acredita-se que a obtenção de um estado de hipoestrogenismo temporário poderia revelar-se benéfica no tratamento desta neoplasia. Os análogos agonistas do GnRH (GnRH-a) criam um estado de hipogonadismo hipogonadotrófico com evidente queda dos níveis de estrógenos plasmáticos, sendo a droga de escolha no manuseio clínico do mioma uterino (Kiltz e cols., 1994). Geralmente, com o uso de GnRH-a há uma redução de cerca de 80% no volume uterino, após um período de tratamento de 6 meses. Entretanto, após a parada do medicamento, na grande maioria dos casos ocorre um retorno do tamanho destes miomas ao volume original. Watanabe e cols. (1992), determinaram a eficácia de injeções mensais de acetato de leuprolide (Lupron-Depot) em duas diferentes dosagens de 1.88 mg e 3.75 mg e observaram que as reduções dos volumes do mioma foram semelhantes (52% versus 47%). Surrey (1995) preconiza a associação de um esteróide após a 12ª semana de uso de GnRH-a, para se evitar as complicações como perda mineral óssea, sintomas vasomotores e secura vaginal, que habitualmente são observados com o uso prolongado de GnRH-a. Por outro lado, Vercellini e cols. (1994) demonstraram que o uso do veralipride associado ao GnRH-a é uma alternativa para reduzir as ondas de calor sem interferir com o meio esteróide, entretanto ele não previne a osteoporose. Por esta razão, a abordagem clínica tem seu papel importante como terapêutica coadjuvante prévia `a cirurgia, desde que as pacientes tratadas cirurgicamente após a utilização de GnRH-a apresentem nódulos tumorais menores, e com pouca vascularização, fato que facilitaria o procedimento. Segundo Buttram Jr (1986), a incidência de gestação após a miomectomia é inversamente proporcional ao tamanho do mioma. Por outro lado, a via preferencial para a excisão dos miomas submucosos é a via histeroscópica (Neuwirth e Amin, 1976). Hallez (1995) analisando retrospectivamente 284 pacientes que se submeteram `a miomectomia histeroscópica, observou bons resultados anatômicos e funcionais em 95.6% dos casos durante os primeiros 6 meses do pós-operatório, persistindo em 94.6% no primeiro ano, no 2º ano em 89.7%, no 3º ano em 87.8%, no 4º ano em 83%, no 5º ano em 76.3%, no 6º ano em 73.2%, e permanecendo estável após 7 anos em 67.6%. Nesta casuística houve somente uma complicação que foi uma perfuração uterina. Donnez e cols. (1989) relataram que a miomectomia histeroscópica performada após prévia terapêutica com GnRH-a foi realizada com maior facilidade, e com mínima perda sanguínea. Goldemberg e cols. (1995) avaliando a evolução reprodutiva após a ressecção histeroscópica de miomas submucosos em 15 pacientes que não apresentavam outro fator de infertilidade, obtiveram uma taxa de gestação de 47% num período de seguimento de 12 meses.
Anomalias congênitas do trato reprodutivo
A incidência das anomalias uterinas não é bem conhecida, contudo as histerossalpingografias realizadas em pacientes inférteis demonstraram que essas alterações podem ocorrer numa incidência de 1% a 3%. As anomalias uterinas são responsáveis por 15% das perdas gestacionais do segundo trimestre e também estão associdas com apresentação fetal anormal, descolamento prematuro de placenta e retardo de crescimento intra-uterino. As anomalias uterinas são classificadas de acordo com uma modificação da classificação de Buttram e Gibbons (1979) em úteros : unicorno, bicorno, didelfo e septado (Figura 12.1). O diagnóstico diferencial de certeza entre útero didelfo e septado é executado pela laparoscopia ou laparotomia. Por outro lado, o papel da ressonância magnética na diferenciação entre útero septado e bicorno tem aumentado nos últimos anos, possuindo uma sensibilidade e especificidade de mais de 96% (Ozsarlak e cols., 1995). Por outro lado, é importante recordarmos que do ponto de vista embriológico, o sistema urinário é desenvolvido simultaneamente com o sistema Mulleriano, e que as anomalias do trato urinário nesta pacientes são altas, em torno de 30%. O útero septado está associado com o pior prognóstico reprodutivo, com taxas de sobrevida fetal entre 6% a 28%, sendo das anomalias uterinas a única que merece uma intervenção cirúrgica independente do passado reprodutivo da paciente. Neste caso, a via preferencial seria através da histeroscopia operatória. A correção cirúrgica através da metroplastia, do útero bicorno ou didelfo, só é preconizada se a paciente apresentar perda reprodutiva de repetição. Na abordagem diagnóstica e terapêutica das anomalias Mullerianas, o ginecologista deve estar atento a uma possível associação com a incompetência cervical.
Adesões intra-uterinas
Existem numerosas condições predisponentes para as adesões ou sinéquias intrauterinas. Algumas destas incluem a evacuação da mola hidatiforme, cesárea, miomectomia, metroplastia, e outras formas de cirúrgia uterina, como a dilatação e curetagem uterina. Geralmente, as pacientes apresentam uma história clínica com antecedentes de fim de gestação espontânea, terapêutica ou induzida, seguida de infecção ou sangramento anormal, e posterior curetagem.
A sintomatologia clássica é de alteração menstrual, hipomenorréia ou amenorréia, todavia muitas pacientes são assintomáticas apresentando unicamente quadro de infertilidade ou aborto de repetição. O diagnóstico é suspeitado pela histerossalpingografia, e confirmado pela histeroscopia. O tratamento de escolha é a lise das aderências pela histeroscopia cirúrgica. O seguimento deve ser meticuloso, e em algumas pacientes é necessário repetir a cirúrgia, principalmente nos casos de adesões severas. Pacientes com esclerose endometrial e que virtualmente não possuem endométrio tem o pior prognóstico, enquanto aquelas com adesões mínimas ou moderadas, apresentam o melhor prognóstico. Todas estas pacientes, mesmo após o tratamento, possuem um maior risco para complicações na gestação que incluem aborto de repetição, descolamento prematuro de placenta e placenta acreta.
Incompetência cervical
A incompetência cervical é classicamente definida como uma perda reprodutiva repetitiva do segundo trimestre de gestação sem dor, e não associada a sangramento, ou contrações uterinas. A incompetência cervical pode ser congênita, adquirida ou traumática. A história de trauma é referida em 30 a 50% dos casos, sendo as injúrias mais freqüentes a conização, dilatação e curetagem, e lacerações cervicais durante o parto. O crucial no manuseio das pacientes com incompetência cervical é a acuracidade no diagnóstico. Em primeiro lugar, é necessário afastar outras causas de perdas gestacionais de segundo trimestre, como anomalias uterinas, placentação anormal, miomas uterinos, amnionites ou infecções uterinas. Na avaliação da paciente não grávida, deve se checar a dilatação cervical usando a vela de Hegar nº 8, que passando sem dificuldades é um indicador de possível incompetência cervical. Na histerossalpingografia um ístmo cervical com mais de 6.0 mm, pode confirmar o diagnóstico. A inspecção do cérvix também pode revelar anomalias congênitas ou lacerações cervicais prévias. A ultra-sonografia tem um papel importante no diagnóstico, e no controle da paciente grávida. A terapêutica mais aceita no manuseio da incompetência cervical é a circlagem realizada preferencialmente entre a 12ª e 14ª semana de gestação, sendo a técnica mais utilizada por sua facilidade a denominada de McDonald. Associado ao tratamento cirúrgico é necessário repouso absoluto, e a utilização de progesterona e uterolíticos.
Infecções
As endometrites são uma causa relativamente rara de infertilidade. A tuberculose genital com comprometimento endometrial é uma das endometrites específicas, contudo ela é mais destrutiva para as trompas. Entretanto, a biópsia do endométrio pode mostrar uma endometrite granulomatosa. Outros organismos que podem estar associados com a endometrite incluem os anaeróbios que acarretam as infecções pélvicas usuais, bem como o Micoplasma e a Clamídia. Estas infecções são geralmente assintomáticas e, podem ser descobertas pela histeroscopia, e pela biópsia do endométrio, devendo ser tratadas com antibióticos específicos. Habitualmente, deve-se tomar um cuidado especial na avaliação de uma biópsia do endométrio, ou seja, observar cuidadosamente o infiltrado leucocitária anormal, para diferenciar da simples presença de leucócitos, fato normal no período pré-menstrual.
Referências bibliográficas
Baruffi R.L.R., Mauri A.L., Petersen C.G., Campos M.S., Franco Jr. J.G. - Influência do pH do muco cervical no teste pós-coito. J. bras. Ginec., 102 : 213-215, 1992. Buttram Jr. V.C., Gibbons, W.E. - Mullerian anomalies: A proposed classification (an analysis of 144 cases). Fertil. Steril., 32 : 40-43, 1979.Buttram Jr. V.C. - Uterine leiomyomata. Aetiology, symptomatology and management. In: Rolland & col: Gonadotropin down regulation in gynecologycal practice. New York, Alan R. Liss, Inc., 1986. Donnez J., Schrurs B., Gillerot S., Sandow J., Clerckx F. - Treatment of uterine fibroids with implants of gonadotropin-releasing hormone agonist: assessment by hysterography. Fertil. Steril., 51 : 947-950, 1989. Everhardt E., Dony J.M.J., Jansen H., Lemmens W.A.J.G., Doesburg W.H. - Improvement of cervical mucus viscoelasticity and sperm penetration with sodium bicarbonate douching. Hum. Reprod., 5 : 133 - 137, 1990. Goldemberg M., Sivan E., Sharabi Z., Bider D., Rabinovici J., Seidman D. S. - Outcome of hysteroscopic resection of submucous myomas for infertility. Fertil. Steril., 64 : 714-716, 1995. Hallez J.P. - Single-stage total hysteroscopic myomectomies : indications, techniques, and results. Fertil. Steril., 63 : 703-708, 1995. Kiltz R., Rutgers J., Phillips J., Murugesapillai M.L., Kletzky O.A. - Absence of a dose-response effect of leuprolide acetate on leiomyomata uteri size. Fertil. Steril., 61: 1021-1026, 1994. Moghissi K.S. - Postcoital test : physiologic basis, technique and interpretation. Fertil. Steril., 27 : 117-122, 1976. Morales P., Roco M., Vigil P. - Human cervical mucus : relationship between biochemical characteristics and ability to allow migration of spermatozoa. Hum. Reprod., 8 : 78-83, 1993. Neuwirth R.S., Amin H.K. - Excision of submucous fibroids with hysteroscopic control. Am. J. Obstet. Gynecol., 126 : 95-99, 1976. Ozsarlak O., De Schepper A. M. A., Valkenburg M., Delbeke L. - Septate uterus : hysterosalpingography and magnetic resonance imaging findings. European Journal of Radiology, 21 : 122-125, 1995. Suarez S. S., Katz D. F., Owen D. H., Andrew J. B., Powell R. L. - Evidence for the function of hyperactivated motility in sperm. Biol. Reprod., 44 : 375-381, 1991. Surrey E. S. - Steroidal and nonsteroidal "add-back" therapy : extending, safety and efficacy of gonadotropin-releasing hormone agonists in the gynecologic patient. Fertil. Steril., 64 : 673-685, 1995. Vercellini P., Sacerdote P., Trespidi L., Manfredi B., Panerai A.E., Crosignani P.G. - Veralipride for hot flushes induced by a gonadotrophin-releasing hormone agonist: a controlled study. Fertil. Steril., 62 : 938-942, 1994. Vigil P., Perez A., Neira J., Morales P. - Post-partum cervical mucus: Biological and rheological properties. Hum. Reprod., 6 : 475-479, 1991. Watanabe Y., Nakamura G., Matsuguchi H., Nozaki M., Sano M., Nakano H. - Efficacy of a low-dose leuprolide cetate depot in the treatment of uterine leyomioma in Japanese women. Fertil. Steril., 58 : 66-71, 1992. Wolf D.P., Blasco L., Khan M. A., Lit M. - Human cervical mucus I. Rheological characteristic. Fertil. Steril., 28 : 41-46, 1977. Zhu J.J., Barrat C.L.R., Cooke I.D. - Effect of human cervical mucus on human sperm motion and hyperactivation in vitro. Hum. Reprod., 10 : 1402-1406, 1992
Tem alguma dúvida?
Estamos a sua disposição.
Glossário revisado da Terminologia das Técnicas de Reprodução Assistida (TRA), 2009. Comintê Internacional para Monitorização da Tecnologia Reprodutoiva Assistida (ICMART) e Organização Mundial de Saúde (OMS)