COVID-19 REDLARA: LIvros (Reproducción Humana e Infertilidad)
Inseminación Artificial Intrauterina Homóloga
Iván Valencia Madera, Homero Loza P., Pablo Valencia LL. HISTORIA INSEMINACIÓN INTRAUTERINA VAGINA CERVIX ÚTERO TROMPAS METODOLOGÍA INDICACIONES RESULTADOS Y FACTORES QUE AFECTAN LAS TASAS DE ÉXITO DATOS ACUMULATIVOS EQUIPAMIENTO, TÉCNICA Y ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Desde tiempos inmemorables el hombre ha empleado en agricultura la “transferencia
artificial de su semilla” a través de la polinización para cultivar plantas. La inseminación
artificial (I.A.), es la introducción artificial de semen dentro del tracto genital femenino.
Fue mencionada por primera vez en un reporte árabe de 1322, en el cual, a manera de
leyenda, relata que los árabes la usaban para procrear caballos(1). En el siglo XVIII, el
italiano Lazaro Spallanzani, teólogo, científico y excelente fisiólogo, reportó una
evidencia experimental de la existencia de un huevo fertilizado por espermatozoides.
Después inició sus experimentaciones con ranas y gusanos de seda, pero alcanzó éxito
con la inseminación artificial de un mamífero (perro) por primera vez en 1780. Sin
embargo, no fue antes de fines del siglo XIX, cien años después, que el significado
práctico de los experimentos de Spallanzini fueron verdaderamente reconocidos. En la
era moderna, la investigación animal fue recogida por el fisiólogo ruso Iwanow en su
monografía “de la reproducción artificial en los mamíferos”, publicada en 1907(2).
La primera referencia a la posibilidad de “fecundatio sine concubito” (fecundación sin
relaciones) en términos teóricos se encuentra entre los viejos Talmudistas. Documentos
anteriores al segundo y tercer siglo después de Cristo, muestran que la sociedad judía
estudió el tema de la concepción sin relación sexual. Ben Zoma (130 d.c.), por ejemplo,
hablaba con los estudiantes que podía haber un caso de virginidad si una mujer quedaba
embarazada sin relación sexual(3). “Fecundatio sine concubito” parecía ser propable en las
casas de baño públicas cuando mujeres se bañaban en la misma agua que habían utilizado
primero los varones.
La primera inseminación artificial humana se atribuye al cirujano inglés John Hunter,
según escribió su sobrino E. Home en Londres en 1799. Hunter aconsejó a un esposo
infértil debido a hipospadia severa, recoger su eyaculación en una jeringuilla e inyectarla
dentro de la vagina de su esposa. Este reporte, sin embargo, no atrajo ninguna atención en
especial. En 1865, F. Dehaut publicó en Paris el primer estudio que buscaba las bases
científicas de la I.A.(4). En 1886 J. Girault reportó 10 casos que habían sido exitósamente
tratados con I.A.(5). Al parecer, también Girault fue el primer médico que transfirió semen
directamente dentro de la cavidad uterina (6). J.M.Sims, estudió la fisiología y patología
de la reproducción humana, causas de esterilidad y los métodos usados para
diagnosticarla(7). También en 1866 ejecutó la primera inseminación intrauterina
homóloga (IUI-H) éxitosa en los EE.UU. La inseminación artificial con donante (I.A.D.)
se introdujo dentro del manejo de la esterilidad en 1884 por R. L Dickinson y W.
Pankhurst en Filadelfia(8).
A fines del siglo anterior en Europa, y principalmente en Francia, se practicó
frecuentemente la I.A. lo que desencadenó acaloradas discusiones en relación a los temas
2
éticos. En 1871 la Facultad de Medicina de la Universidad de Paris aceptó la tesis
doctoral de P.F. Gigon, denominada “Ensayo sobre la fecundación artificial en mujeres
en ciertos casos de esterilidad”; sin embargo, entonces se declaró que la inseminación,
era una práctica contranatural e inmoral. Un apasionado debate se desarrolló en la
comundad médica francesa acerca de la importancia ética y social de la I.A. humana,
hasta que en 1883, la Sociedad Francesa de Medicina declaró que la inseminación con
semen de esposo u homóloga era aceptada como última posiblidad de alcanzar la
reproducción.
En Alemania la Corte Regional Superior conoció un caso de inseminación por pimera vez
en 1905. Fundamentándose en la opinión experta de H. Fritsch, Director del Hospital
Universitario de Obstetricia y Ginecología de Bonn , el caso fue desechado. A principios
del siglo XX los primeros estudios médicos legales y éticos sobre la I.A., como un
método para tratar parejas que involuntariamente no tenían hijos, fue publicada en la
literatura científica alemana(9).
Desde esa época, la I.A. (intravaginal, peri e intracervical o intrauterina) con semen del
esposo o de donante, se ha usado para una amplia gama de indicaciones, siendo las
principales: infertilidad inexplicada, moco cervical hostil o anormal, parámetros
seminales anormales, malformaciones anatómicas ( hipospadias severas), desórdenes
neurológicos (pérdida del líbido, vaginismo), razones eugénicas debido a la presencia de
riesgos genéticos (incompatibilidad Rh, hemofilia, anemia de Cooley, fibrosis quística,
enfermedad de Tay-Sach, atrofia muscular espinal, Corea de Huntington, esquizofrenia y
psicosis maníaco-depresiva)(10).
La inseminación directa a la cavidad uterina, atravezando la barrera del moco cervical
con un catéter, ha sido por muchas décadas realizado con semen fresco, o sea con
eyaculado que no ha sido preparado o capacitado en el laboratorio. El método fue
abandonado debido a sus efectos secundarios adversos: cólicos uterinos causados por las
prostaglandinas que contiene el plasma seminal y por la contaminación microbiana de la
muestra(11). Al desarrollarse y aplicarse rutinariamente los métodos apropiados para el
lavado y procesamiento del semen, se redujo la tasa de complicaciones aboliendo los
cólicos uterinos y disminuyendo la incidencia de infecciones pélvicas posteriores a la
inseminación intrauterina IUI(12). Adicionalmente, las técnicas de laboratorio para aislar
y capacitar espermatozoides de alta calidad resultó en un incremento significativo de las
tasas de embarazo. Las dos técnicas más difundidas son el método de “swing up”(13) y
centrifugación de gradientes de densidad(14). Algunos centros han adquirido experiencia
muy positiva con el método de filtración(15). Estos métodos de capacitación espermática,
en combinación con adecuados protocolos de estimulación ovárica, han conducido a la
difusión de la inseminación artificial en los últimos veinte años.
GENERALIDADES
La inseminación artificial intrauterina con espermatozoides del esposo es un
procedimiento común para el manejo de la infertilidad involuntaria. En la literatura no
3
existe consenso sobre la efectividad del procedimiento, especialmente en casos de
subfertilidad masculina y defectos de fertilidad idiopáticos persistentes. Puntos de vista
divergentes existen para determinar el beneficio terapéutico de la inseminación
homóloga. Sin embargo, la IUI en ciclos espontáneos o preferiblemente ciclos de
ovulación inducida, es recomendada como la primera opción entre las técnicas de
reproducción asistida (TRA) en ausencia de factor tubárico y masculino moderado yo
severo.
Aún cuando la tasa de embarazo acumulada en mujeres normocíclicas sometidas a IUI
artificial con espermatozoides de donante (IAD) debido a azoospermia de la pareja,
prueba la eficacia de la inseminación artificial como tal, los resultados de la inseminación
intrauterina artificial homóloga (IAH) varían de forma considerable. Una revisión de la
literatura realizada hace 15 años muestra la amplia variación en la probabilidad de
concepción por ciclo con la IUI convencional (4).
Diversos estudios randomizados prospectivos reportan disminuidas la tasa de embarazos
según la causa de infertilidad: factor masculino, factor cervical e idiopática, con cifras
que oscilan entre 0% y 26%. Sin embargo, otros estudios controlados randomizados que
comparan la inseminación artificial asociada a estimulación ovárica con intercurso sexual
natural en ciclos espontáneos, las tasas de embarazo fluctúan entre el 3% y 15%(16).
Numerosos factores se consideran como posibles responsables para estas variaciones:
diferencias en los grupos diagnósticos y su definición, uso de diversos protocolos para
estimulación ovárica, diferentes métodos de procesamiento del semen y variaciones
metodológicas entre estudios similares, como número y selección de pacientes, ciclos de
tratamiento realizados o procedimiento de randomización seleccionado. Además, no
proporcionan la información necesaria sobre embarazos previos, tratamientos
sobreañadidos, duración de la infertilidad, patología tubárica, número de folículos
maduros obtenidos o la motilidad de los espermatozoides inseminados.
Desafortunadamente, existen pocos estudios randomizados sobre IAH que realizan una
comparación controlada entre grupos de tratamiento y grupos de control. Estos estudios
son importantes para evaluar el verdadero beneficio del tratamiento de parejas subfértiles,
en contraste con casos de infertilidad ya que indican la posibilidad de lograr embarazo
aún sin terapia(17). Un estudio observacional reporta 14% de pacientes embarazadas
espontáneamente dentro de un plazo de tres años luego de su último intento de
inseminación(18), dato que justifica el término de subfertilidad que se ha utilizado.
El seleccionar la forma apropiada de tratamiento en infertilidad humana requiere
experiencia y agudeza clínica. Esto se demuestra en algunos estudios prospectivos
randomizados en pacientes con infertilidad inexplicada, que presentaron diversas tasas de
embarazo comparadas entre todos los procedimientos conocidos(19-21). Petersen en 1994
comparó un metaanálisis de 22 estudios de hisperestimulación ovárica controlada
(HOC)/IUI con fertilización in vitro y transferencia embrionaria (FIV-TE), transferencia
tubárica de zigotos (ZIFT) y transferencia tubárica de gametos (GIFT); reporta para un
ciclo tasa de embarazo con HOC/IUI inferior a los otros métodos, con dos ciclos fue
comparable a la FIV o la ZIFT pero inferior a la GIFT y con tres ciclos, superior a la FIV
4
o la ZIFT pero similar a la GIFT(22). Este estudio, además, compara los gastos que
conllevó cada intento, siendo sin duda la inseminación intrauterina el método menos
oneroso(23).
Es importante analizar el transporte del espermatozoide a través del tracto genital
femenino y su relación con la IUI, recordando los clásicos estudios de Croxatto(24). Luego
del coito, varios cientos de espermatozoides pueden ser recuperados en la entrada de la
trompa de Falopio y sólo unos pocos cientos en la ámpula tubaria(25). Otros autores
encontraron un alto número de espermatozoides en la cavidad peritoneal luego de la
inseminación intracervical (ICI), en comparación con relaciones seuxales y menores en
comparación con la IUI(26).
El transporte de los espermatozoides ocurre en dos fases: fase inicial rápida y fase de
migración sostenida. Durante la fase inicial (tránsito rápido), una cantidad de
espermatozoides es capaz de alcanzar al tracto genital femenino superior en un período
de tiempo sorprendentemente corto. Estudios con test postcoital inmediato informan que
el espermatozoide viaja desde el fondo de saco vaginal hasta el moco cervical dentro de
90 segundos postcoito y que se encuentran espermatozoides en las trompas dentro de los
primeros 5 minutos después de la inseminación vaginal. El tránsito rápido del
espermatozoide no puede ser realizado por la actividad flagelar sola; se apoya en las
contracciones de las trompas y útero.
Durante la segunda fase los espermatozoides se acumulan primeramente en el moco
cervical y luego migran por actividad flagelar dentro del tracto genital. Los gametos
masculinos son almacenados en criptas del moco receptivo que pueden retener su
capacidad fertilizante por un período de 80 horas(27). Bajo condiciones fisiológicas el
número de espermatozoides en el moco se correlaciona con las concentraciones de
espermatozoides en el eyaculado. Varios estudios han encontraron más espermatozoides
en el moco cervical después de la IUI que posterior a la ICI(28).
El moco cervical constituye una barrera fisiológica, especialmente para los
espermatozoides de escasa calidad o deficiente motilidad. El moco retiene no sólamente
espermatozoides morfológicamente anormales sino que, además, los cubre con
anticuerpos antiespermatozoides, especialmente a los de escasa motilidad (29). En efecto,
cerca del 100% de los espermatozoides encontrados en el moco cervical de mujeres
fértiles son viables, y sobre el 90% tienen acrosomas intactos (30).
Esta filtración efectiva realizada por el moco receptivo se aplica especialmente en caso de
semen de baja calidad y en espermatozoides poco funcionales. Por otro lado, con semen
normal, el moco hostil o la producción de moco inadecuado (dismucorrea) puede reducir
virtualmente las concentraciones de espermatozoides a cero en el sitio de la fertilización,
bloqueando la entrada de espermatozoides. Otros estudios han determinado el número de
espermatozoides que pasan a través de los diferentes segmentos del tracto genital
5
femenino después del coito (Figura 1). Mayores detalles relacionados con el transporte
del gameto masculino se proporcionan en el capítulo sobre Fisiología de la Reproducción
Humana.
#espermatozoides 120-180 x 10 6 1-3 x 10 5 1-3 x 10 3 1-3 x 10 2
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
Día 5
FIGURA 1. Paso postcoital de los espermatozoides, a través del tracto genital femenino
Por otro lado, se mencionan diversos estudios de investigación que relacionan el número
de folículos y los niveles de estradiol con la implantación luego de la IUI(31), prediciendo
si la paciente será una buena o mala respondedora en los programas de IUI, para lo cual
se han establecido ciertos criterios de control hormonal y ecográficos(32).
La inseminación intrauterina puede ser llevada a cabo tanto en un ciclo natural o uno
estimulado. Muchos protocolos de estimulación ovárica han sido ideados para asociarle a
la IUI: citrato de clomifeno (CC) solo(33) o en combinación con gonadotropina
menopaúsica humana (HMG) y gonadotropina coriónica humana (hCG)(34,35). HMG sóla
o combinada con análogos de hormona liberadora de gonadotropinas (a-GnRH) y hCG(36)
y hormona folículo estimulante (FSH) recombinante o urinaria purificada(37). En el
CEMEFES el protocolo que más se utiliza es: CC 100mg desde el tercer día del ciclo por
cinco días, HMG 75 ó 150 UI los días 5, 7 y 9, iniciando el foliculograma el día décimo
del ciclo.
Algunos usan ethinilestradiol para revertir los efectos antiestrogénicos del clomifeno en
pacientes sometidas a IUI(38) y otros valoran la utilidad del doppler para medir la vascularidad perifolicular como una variable potencial que puede optimizar los resultados
en las inseminaciones de ciclos estimulados(39) .
El uso racional de la superovulación para la IUI es el de incrementar el número de
ovocitos útiles para la fertilización y aumentar la oportunidad de que ocurra la
implantación. La estimulación, además, incrementa la producción esteroidea mejorando
las posibilidades de fertilización e implantación embrionarias(40). Cuando consideramos
la utilización de estimulación ovárica para IUI, el beneficio de las tasas de éxito
alcanzadas comparadas con los ciclos naturales, pueden ser balanceadas considerando el
incremento por el costo de la medicación, monitoreo ecográfico o bien los potenciales
efectos secundarios de éstos protocolos, incluyendo el síndrome de hiperestimulación
6
ovárica (SHO) y una mayor incidencia de complicaciones maternas y neonatales
asociadas con embarazos múltiples(41).
Se han empleado varios parámetros indirectos para determinar el momento de la
ovulación, tanto en ciclos naturales como estimulados: medición de la temperatura basal
y evaluación de los cambios cíclicos del moco cervical. Se ha reportado que en el 35% de
los ciclos las características óptimas del moco cervical se encuentran el día antes del pico
de la hormona luteinizante (LH), en el 44%, fueron óptimos el día del pico de LH, en el
18% un día despúes y en el 3% dos días después del pico de LH(42). Actualmente, la
detección del pico de LH en suero u orina y la evaluación ecográfica del crecimiento y
ruptura folicular han resultado ser los métodos más certeros para monitorear los ciclos
ovulatorios(43,44). Vermesch describió el uso de una prueba de diagnóstico de LH
mediante la inmersión de una tirilla en la orina y predijo la ovulación en el 84% de los
ciclos(45). En ambos tipos de ciclos, la hCG es administrada cuando el diámetro del
folículo más desarrollado alcanza aproximadamente 20mm, pudiendo esperarse que la
ruptura folícular ocurra entre 34 y 40 horas después(46).
La técnica ideal de preparación de semen es aquella que obtiene el mayor número de
espermatozoides móviles y morfológicamente normales en un volúmen mínimo de medio
de cultivo libre de plasma seminal, leucocitos y bacterias. No se ha establecido el umbral
mínimo de concentración espermática para conseguir el embarazo; la mayoría de
concepciones ocurre cuando la concentración de espermatozoides móviles inseminados
es mayor de un millón/milímetro. El grado de movilidad y el porcentaje de
espermatozoides morfológicamente normales se consideran variables más importantes
para un pronóstico de fertilidad. Existen varias técnicas de preparación del semen para la
IUI; cada una posee ventajas y desventajas. La técnica del gradiente de Percoll produce
mayor número de espermatozoides móviles comparados con los métodos de “swing-up”
y reduce significativamente la contaminación bacteriana. Se ha establecido recientemente
que esta sustancia no debe ser usada para la preparación de semen en tratamientos de
concepción asistida humana, debido a embriotoxicidad demostrada en animales de
experimentación.
En el CEMEFES se utilizan actualmente tres métodos para preparación de muestras:
migración ascendente, migración-sedimentación y gradientes de concentración con
Isolate (Irvine Cientific. California. USA). Además, en la capacitación espermática y
lavado de espermatozoides se utiliza Menesso (Laboratorios C.C.D. Paris. Francia).
Las parejas que buscan I.A. deben ser evaluadas completamente según los lineamientos
planteados en el capítulo Valoración Optima y Actualizada de la Pareja Infértil(47,48). Es
escencial que estas parejas reciban una adecuada asesoría e información antes de iniciar
el tratamiento, especialmente cuando se va a usar semen donado (IUI-heteróloga o IAD).
Se debe asegurar la completa confidencialidad y deben ser informados sobre los
mecanismos de selección y clasificación de los donantes, costos del tratamiento,
7
posibilidades de éxito y posibles complicaciones. Esta variante (IAD) es meticulosamente
abordada bajo el tema Utilidad del Banco de Semen.
La principales indicaciones para la IUI con semen del esposo (homóloga) son: fallas en la
eyaculación o incapacidad del hombre de eyacular dentro de la vagina, hostilidad del
moco cervical, algunas formas menos severas de infertilidad por factor masculino,
infertilidad inexplicada, causas inmunológicas de infertilidad, lesiones medulares,
endometriosis de leve a moderada, así como factores combinados tanto masculinos como
femeninos. Tabla I.
TABLA I. Indicaciones para inseminación intrauterina homóloga
1. Fallas de eyaculación Anatómicas (hipospadias)
Neurológicas (daño de médula espinal)
Eyaculación retrógrada
Psicológicas (impotencia)
2. Factor cervical Hostilidad del moco cervical
Moco cervical de mala calidad
3. Factor seminal leve o moderado Oligozoospermia
Astenozoospermia
Teratozoospermia
Oligoastenoteratozoonospermia
4. Inmunológica Anticuerpos antiespermáticos masculinos
Anticuerpos antiespermáticos femeninos
5. Infertilidad idiopática
6. Endometriosis Leve a moderada
7. Causas combinadas de infertilidad Infertilidad multifactorial
Las contraindicaciones que existen para realizar la IUI incluyen: obstrucción tubárica
bilateral, anormalidades severas del semen, factores femeninos como vaginismo, etc., y
se enumeran en la Tabla II. Existen parámetros para el análisis de semen, que
proporcionan una estimación indirecta de la potencial fertilidad del hombre. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) define una muestra de semen normal cuando el
contaje es de 20 millones ó más de espermatozoides por mililitro de eyaculado, 50% ó
más de motilidad progresiva (25% de progresivos rápidos) y 30% ó más de morfología
normal(49,50) .
8
TABLA II. Contraindicaciones para inseminación intrauterina
1. Patología tubárica bilateral
2. Infecciones del tracto genital
3. Anormalidades severas del semen
4. Anormalidades genéticas del esposo
5. Sangrado genital inexplicado
6. Radioterapia o quimioterapia reciente
7. Hiperestimulación ovárica no controlada
Los resultados de los tratamientos de IUI en términos de tasa de embarazo por ciclo de
tratamiento varían considerablemente entre las diferentes series reportadas. La evaluación
es difícil dada la heterogeneidad de las pacientes, calidad seminal y los diferentes
protocolos de estimulación ovárica. Aunque existen varias investigaciones publicadas
sobre IUI, muchas de ellas son retrospectivas y/o con escaso número de pacientes. Pocos
son ensayos prospectivos y randomizados. Hay una necesidad indudable de disponer de
estudios completos y adecuados para evaluar la efectividad real de la IUI y determinar
qué grupo de pacientes se beneficiarán del tratamiento.
En el CEMEFES se practica la IUI desde su inauguración en 1984. El promedio anual de
procedimientos es variable y reportamos un estudio retrospectivo del año 2001 en el cual
se realizaron 191 inseminaciones intrauterinas con semen fresco del esposo en 147 ciclos
de 84 pacientes. Los datos acumulativos de la serie se transcriben en la Tabla III.
TABLA III. Inseminación intrauterina en el CEMEFES (2001)
No. de paciente
No. de ciclos
Edad (rango)
No. de IUI
No. de folículos (promedio)
No. de ovulaciones (promedio)
IUI únicas
IUI dobles
Técnica con Isolate
Técnica Migración ascendente
Embarazos/paciente
84
147
32.7 (24 a 42 años)
191
3.7
2.9
100 (68%)
47 (32%)
181 (94.7%)
10 (5.2%)
17 (20.2%)
9
La técnica de preparación espermática más ampliamente utilizada fue la de gradientes de
Isolate (94.7%). La valoración ecográfica del endometrio, según la clasificación inglesa
de Smith fue la variable más amplia; los grados A y B con una gama de espesor
endometrial entre 6 a 14 mm para cada grado, fueron las más frecuentes. En relación a
los parámetros del espermograma, se encontró un volumen de semen promedio de 2.8 ml
(rango 0.4-8 ml), concentración espermática promedio del eyaculado de 62.9
millones/ml; y post-capacitación de 146.6 millones/ml, mientras que la media de
motilidad progresiva rápida o tipo A del eyaculado fue 20.6% y post-capacitación 56.5%.
En cuanto a la técnica misma de inseminación se realizó de manera fácil en 172 casos
(90%) y difícil, con necesidad de aplicación de la pinza de Pozzi, en 19 casos (9.9%) y de
éstos el 4.7% se asociaron a leve sangrado del cuello uterino. Todas las pacientes
recibieron suplementación hormonal de la fase lútea: 2.000 UI de HCG (3 dosis a días
alternos) en el 39.5% de las pacientes, progesterona natural micronizada por vía oral y/o
vaginal en 30.6% y progesterona natural parenteral en 29.8%.
Un estudio prospectivo multicéntrico de la Sociedad Europea de Reproducción Humana
yEmbriología (ESHRE), comparó la inducción de la ovulación sóla con la inducción de la
ovulación en asociación con IUI, inseminación intraperitoneal, GIFT y FIV en casos de
fertilidad inexplicada. La tasa de embarazo alcanzada con la superovulación sola resultó
menor que la combinada con las otras técnicas(51).
Otro estudio revisó las tasas de embarazo de 10 años demostrando una marcada variación
en los resultados de tratamientos de IUI entre los diferentes grupos. Remohi(52) reportó
una serie de 531 parejas a las que se realizaron 1.496 ciclos; la edad promedio fue 31 y
41.1 años de esterilidad. Se embarazaron 205 pacientes, correspondiendo a una tasa de
gestación del 38.6% y tasa de gestación por ciclo de 13.1%; la tabla de vida, utilizando
un método actuarial, evidenció una tasa acumulada de gestación en seis meses del 72.1%.
Otro análisis retrospectivo demostró la probabilidad relativamente constante de
embarazarse con IUI luego de 6 ciclos y, en los sucesivos, se incrementa notablemente la
mencionada probabilidad. La mayoría de médicos coinciden en que se debe analizar otras
opciones de tratamiento después de 4 ó 6 ciclos de IUI fallidas(41,53).
Existen drogas que pueden afectar las características del semen, inducir impotencia o
disfunción de la eyaculación, y deben ser tomadas en cuenta para evaluar la eficacia de
una muestra de semen y si vale la pena realizarla o posponerla hasta que se eliminen los
mencionados fármacos. Tabla IV.
10
TABLA IV. Drogas que provocan impotencia y disfunción de eyaculación
Sedantes/antidepresivos Antihipertensivos Drogas de abuso Otras
Amitriptilina Clonidina Alcohol Clofibrato
Clordiazepóxido Sulf. Guanetidina Cocaína Cimetidina
Diazepam Hidralazina Codeína Digoxina
Imipramina Metildopa Heroína Ketoconazol
Inh. Monoamina oxid. Metropolol Nicotina
Perfenazina Diréticos tiazidas Metadona
Sulf. Fenelzina Prazosin Pethidine
Tiodirazina Propranolol
Hidrocl. Trifuoperazina Reserpina
Espironolactona
La unidad de inseminación intrauterina en el CEMEFES está ubicada en la Sala de
Ultrasonido, provista con un equipo ecográfico Shimadzu SDU-400 con transductor
vaginal de 6.5 Mhz y abdominal convexo de 3.5 MHz. Se dispone de un set especial con
pinza de Pozzi y dilatador cervical fino para casos de IUI difíciles. La paciente
permanece en reposo sólo 15 minutos postinseminación, siguiendo las pautas
internacionales(54).
El laboratorio debidamente equipado cuenta con una zona específica para llevar a cabo la
capacitación espermática. Además, anexa una área privada y totalmente independiente
para la recolección de la muestra de semen. La privacidad es esencial para los esposos o
donantes. El personal encargado del área de inseminaciones consta de tres médicos, dos
biológas y dos enfermeras. El personal médico se encarga del seguimiento folicular
diario a partir del día 9-10 del ciclo (365 días del año) que consiste en anotar en la hoja
de foliculograma las mediciones foliculares, características del endometrio, la medicación
de dosis que está recibiendo la paciente, así como de realizar las inseminaciones (Figura
2).
11
FIGURA 2. Hoja de foliculograma
En el CEMEFES se manejan dos conductas de IUI: la simple (un solo día) y la doble
(días seguidos); siendo la última recomendada para mejorar la tasa de embarazo en casos
en los que las inseminaciones únicas han fallado o cuando la rotura folicular es
irregular(55). Realizamos inseminaciones tanto homólogas como heterólogas, usando el
Banco de Semen, lo cual se comentará en otro capítulo. Se utilizan siempre catéteres que
nos proporcionan facilidad técnica tal el caso del Frydman, Malecot, etc.(56).
La mayor preocupación de las parejas es la posibilidad de utilizar una muestra de semen
equivocada. El principal inconveniente de la IUI es la falla del tratamiento Las
complicaciones más frecuentes son: contracciones uterinas, sangrado genital e infección
intrauterina. Finalmente, la aparición del Síndrome de hiperestimulación ovárica como
resultado de los protocolos agresivos usados para inducir la ovulación y el embarazo
múltiple, también se consideran posibles complicaciones que pueden ser minimizadas
con un control ecográfico y hormonal cuidadosos en los ciclos de tratamiento(57,58),
selección del esquema de inducción de ovulación corrrecto y la cancelación de la IUI en
caso de ciclos multifoliculares.
12
La IUI es un método de tratamiento efectivo, relativamente simple y poco costoso. Puede
ser ofrecido a la mayoría de parejas infértiles a todo nivel de atención de salud, incluso en
hospitales públicos, ya que otras técnicas más especializadas de reproducción asistida son
muy costosas. Es importante una cuidadosa selección de las pacientes. Las más
beneficiadas son las mujeres jóvenes con trompas de Falopio intactas, sin desórdenes
ovulatorios ni endometriosis importante y sin factor severo de infertilidd masculina. Es
frecuentemente utilizada en pacientes con subfertilidad o infertilidad inexplicada(59).
Todas estas parejas requieren una asesoría detallada sobre el método, su efectiviad y las
posibles complicaciones. La principal ventaja de los tratamientos de IUI, en relación a los
de FIV, es su simplicidad y bajo costo. Los tratamiento con la FIV o la ICSI son más
apropiados para parejas con severa infertilidad masculina, endometriosis en estadios
avanzados e infertilidad debida a factor tubárico. Es importante determinar con precisión
el tiempo de la inseminación, ya que de eso depende el éxito de la misma(60).
Consideramos que esta técnica seguirá ocupando un sitial importante dentro del grupo de
tecnologías de reproducción asistida.
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Glossário revisado da Terminologia das Técnicas de Reprodução Assistida (TRA), 2009. Comintê Internacional para Monitorização da Tecnologia Reprodutoiva Assistida (ICMART) e Organização Mundial de Saúde (OMS)