LIvros

REDLARA: LIvros (Reprodução Assistida)

Imunologia em Reprodução Assistida

Aspectos gerais
 
Desde longa data, o fator imunológico como causa de infertilidade, desperta a atenção dos pesquisadores. Tal fato, fica evidenciado com os trabalhos de Landsteiner (1899), Metalnikoff (1900) e Metchnikoff (1900) que demonstraram experimentalmente a possibilidade da formação de anticorpos contra os espermatozóides. Em geral, os espermatozóides possuem um considerável número de antígenos na superfície celular, porém a maioria das mulheres não apresenta qualquer reação imunológica aos milhares de espermatozóides que são depositados periodicamente no trato genital feminino durante o ato sexual. As explicações para a ausência de resposta imunológica continuam vagas e insatisfatórias. O desenvolvimento dos métodos de produção de anticorpos monoclonais vem proporcionando uma visão mais real do mapeamento antigênico da superfície dos espermatozóides (Mettler e cols., 1984). Dessa forma, é muito provável que, com o decorrer do tempo seja possível caracterizar com precisão qual o grupo de antígenos que realmente está envolvido na reação imunológica. Acredita-se que a natureza da resposta imunológica é um processo complexo com quatro aspectos fundamentais : especificidade, memória, amplificação e tolerância. A especificidade é caracterizada pelo fato dos anticorpos diferenciarem entre as formas isômeras dos antígenos. A memória é adquirida após o primeiro contacto com o fator antigênico, tornando o mecânismo imunológico capaz de desencadear rápidas respostas, mesmo com reduzido tempo de exposição ao fator antigênico. A amplificação da resposta, tanto quantitativa, como qualitativamente, pode surgir com a repetição do contacto, e a tolerância, fica limitada ao setor imunológico. No início do desenvolvimento do sistema imunológico, as células germinativas primitivas da linhagem dos linfócitos multiplicam-se e amadurecem em orgãos linfóides, independentes do estímulo antigênico. As células T executam tal proliferação no timo e as células B, principalmente na medula óssea. Em seguida, ocorre uma migração dessas células para os orgãos linfóides secundários (nódulos linfáticos, baço e tecido linfático ao nível de intestino) sendo aí ativadas em função da presença do material antigênico (processo de memória). Concomitantemente, um complicado sistema de interação com macrófagos produz uma concreta avaliação dos antígenos envolvidos no processo. Dessa forma, tem início a síntese de anticorpos nas células plasmáticas da região medular dos nódulos linfáticos ou na polpa vermelha do baço. Os linfócitos T e B respondem transformando-se em células blásticas de maior tamanho, com citoplasma basófilo e um marcado aumento de ARN. O desenvolvimento das células B para as chamadas células plasmáticas é acompanhado por um importante crescimento do sistema retículo endotelial, fato que torna esse tipo de célula altamente secretor e com capacidade de produzir até 2000 moléculas de anticorpos por hora. Assim sendo, originam-se as respostas humorais eferentes e específicas do sistema imunológico com a produção de imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA, IgD e IgE) pelas células B e plasmáticas, com a liberação de linfocinas pelas células T (London e cols., 1984). 
Resposta imunológica humoral
As imunoglobulinas são proteínas que possuem propriedades diferentes mas todas em comum apresentam uma atividade como anticorpo. Em linhas gerais, há cinco classes conhecidas de imunoglobulinas assim denominadas : IgG, IgM, IgA, IgD e IgE. Por outro lado, quando separadas por eletroforese, localizam-se nas frações proteicas do soro alfa, beta e gama. As imunoglobulinas mostram uma estrutura molecular similar sendo constituidas por duas cadeias de polipeptídeos. Uma cadeia de peptídeos pequena com peso molecular de 25000 está presente em todas as imunoglobulinas, entretanto, uma cadeia maior com peso molecular entre 50000 e 77000 é distinta para cada tipo de imunoglobulina. Dessa modo, as variações peptídicas nas cadeias moleculares das imunoglobulinas determinam o aparecimento das chamadas subclasses. A imunoglobulina IgG apresenta 4 subclasses : Ig1 , Ig2 , Ig3 e Ig4 que se encontram no soro em concentrações diferentes, exercem propriedades biológicas e metabólicas diversas e produzem respostas individualizadas para seus distintos antígenos. A molécula da IgG divide-se em 3 partes, sendo duas delas denominadas Fab ou fragmentos para captação de antígenos, e a terceira é conhecida como Fc ou fragmento cristalino. Os fragmentos Fab explicariam a chamada divalência das moléculas de IgG e no fragmento Fc estariam localizados os controles de ligação com o sistema complemento (C1q), captação de macrófagos e sistema de transporte através das membranas celulares. A imunoglobulina IgA tem duas subclasses : IgA1 e IgA2. A imunoglobulina IgM não possui subclasses. A IgG é quantitativamente a mais importante imunoglobulina do soro, sendo sua presença observada mesmo após longo intervalo do contacto com o fator antigênico. Geralmente, a resposta aos antígenos é policlonal para as quatro subclasses de IgG, mas, em certas ocasiões, uma estimulação pode acontecer para apenas uma das subclasses. As imunoglobulinas da classe IgG são potentes estimulantes da fagocitose por ação direta ou indireta nos macrófagos e pela ativação do fragmento C3b do sistema complemento. Os níveis de IgA correspondem a 20% do total das imunoglobulinas presentes no soro. A IgA é a principal imunoglobulina das secreções exógenas (colostro, leite, saliva, trato gastrointestinal e colo uterino) sendo produzidas pelas células plasmáticas presentes na submucosa. Os níveis de IgM no soro são baixos, entre 7% a 10% dos níveis totais de imunoglobulinas, mas apesar disso participam da primeira resposta imunológica para o antígeno, sendo potentes estimulantes do sistema complemento e do processo de fagocitose. O sistema complemento é constituido por proteínas de peso molecular elevado presentes no plasma ou no fluido tecidual, que são ativadas pelo complexo antígeno-anticorpo. Os componentes do sistema complemento existem como precursores inativos e quando ativados, desencadeiam uma reação enzimática em cadeia ou cascata. A ativação do complemento resulta na formação de peptídeos que podem desencadear uma série de eventos biológicos, tais como interferência no funcionamento da membrana celular, interação com linfócitos e com o processo de fagocitose, assim como anafilaxia e quimiotaxia. O clássico caminho para a ativação do sistema complemento seria através do componente C3. Os integrantes da via C3 facilitam a degradação do complexo antígeno-anticorpo, pois ligam-se com facilidade às células fagocitárias e sua interação com os linfócitos B constitue-se numa importante via de indução da resposta imunológica específica. As reações imunológicas de caráter inespecífico são representadas pela ativação do complemento, dos macrófagos e do processo de fagocitose em geral (London e cols., 1985).
Isoimunização na mulher
Por outro lado, o desenvolvimento de uma reação imunológica em certas pacientes, seria desencadeado pelo contacto dos espermatozóides com o trato genital feminino. A principal via aferente teria início com o processo de fagocitose, pelos macrófagos presentes nas secreções do colo uterino com subsequente interação imunológica do material antigênico. Não se poderia porém excluir idêntica ativação na região endometrial, tubária ou no próprio líquido peritoneal. Dessa forma, surgere-se uma resposta humoral direta (imunoglobulinas ou complemento) ou celular indireta (ativação dos macrófagos). O material antigênico depositado no peritônio explicaria o aumento transitório de anticorpos antiespermatozóides em mulheres submetidas a inseminação intraperitoneal (Livi e cols., 1990). Ao contrário, alguns estudos relataram ausência de elevações de anticorpos antiespermatozóides no caso de inseminações intra-uterinas (Horvath e cols., 1989; Moretti-Rojas e cols., 1990). Jones (1980) refere que também estariam participando desse processo elementos estimulantes ou inibidores da resposta aferente, tais como a infecção, os níveis de prostaglandinas, e o efeito natural anticomplemento do fluido seminal. Cunningham e cols. (1991) referem que mulheres com doenças sexualmente transmissíveis possuem uma incidência maior de anticorpos antiespermatozóides. Contudo, investiga-se até hoje, o fato de que as mulheres sensibilizadas contra os antígenos presentes na superfície dos espermatozóides apresentariam dificuldades em engravidar. O problema da relação, entre reação imunológica positiva e infertilidade, esbarra em diversas controvérsias, que na maioria das ocasiões são geradas pela ampla variação das técnicas usadas na detecção de anticorpos e, principalmente, pelos obstáculos na padronização destes métodos. Entretanto, diversos trabalhos em modelos animais sugerem que anticorpos antiespermatozóides podem dificultar o processo de fertilização (Russo e cols., 1974; Yanagimachi e cols., 1981; O'Rand e cols., 1984). Ao mesmo tempo, vários autores referiram que pacientes com altos níveis de anticorpos antiespermatozóides no soro, ou nos espermatozóides, tiveram taxa de fertilização baixa nos programas de fertilização "in vitro" (FIV) (Clarke e cols., 1985a; Clarke e cols., 1985b). Por outro lado, Hershlag e cols. (1994) mostraram que pacientes com taxas elevadas (50% de captação de IgG, IgA e IgM) de anticorpos antiespermatozóides no soro tiveram similares taxas de fertilização do que aquelas sem anticorpos num programa de FIV. Além disso, observou-se que a presença de anticorpos antiespermatozóides dificultaria a reação acrossomica espontânea após a capacitação "in vitro" (Tsukui e cols., 1988). Assim sendo, não é estranho deparar com uma volumosa literatura mas que, quase sempre, é contraditória.
Auto-imunização no homem
No homem os espermatozóides são isolados do sistema imunológico de reconhecimento antigênico por uma barreira testículo-sanguínea altamente efetiva. Em 1959, Rümke e Hellinga mostraram uma forte correlação entre oclusão dos ductos eferentes do testículo e a presença de aglutinação espermática. A auto-imunidade para os espermatozóides ocorre numa pequena proporção de indivíduos, especialmente nos casos de lesões obstrutivas, inflamatórias, ou traumáticas do trato genital masculino (Dondero e cols., 1984; Zanchetta e cols., 1984). A presença de anticorpos antiespermatozóides ocorre no soro de 50% dos homens vasectomizados. Por outro lado, existem evidências de que homens com fenótipos A28 e Bw22 para antígenos leucocitários humanos (HLA) são mais propensos a desenvolver anticorpos antiespermatozóides após vasectomia (Law e cols. 1979). Identificou-se também um aumento da presença de anticorpos antiespermatozóides no soro de pacientes com múltiplas biópsias testiculares (Hjort e cols., 1974). Além disso, existem dados comprovando um aumento da incidência de anticorpos antiespermatozóides em homens homosexuais (Witkin e cols., 1983; Wolff e cols., 1985). Em geral, observa-se no homem uma melhor correlação entre a existência de anticorpos contra os espermatozóides no soro, e a presença de infertilidade (Wilson, 1954; Rumke, 1954). Entretanto, ainda há falta de informações sobre o verdadeiro potencial de secreção do sistema imunológico local. A identificação de IgM no fluido seminal é duvidosa, e os níveis de IgG no sêmen são apenas de 1% dos observados no soro, e somente os valores de IgA poderiam explicar certa atividade aglutinante dos espermatozóides em homens inférteis. Os anticorpos imobilizantes dos espermatozóides são complemento dependentes e, pela existência de fatores anticomplemento no fluido seminal, raramente provocariam qualquer efeito direto sobre os espermatozóides. Não é incomum a observação de anticorpos no esperma, porém com ausência de anticorpos circulantes, isto é comum com a imunoglobulina IgA.
Diagnóstico da presença de anticorpos antiespermatozóides
Habitualmente, a detecção da presença de uma reação imunológica no casal infértil pode ser realizada no esperma, muco cervical, soro, fluido folicular e peritoneal. A presença de anticorpos antiespermatozóides no Centro de Reprodução Humana da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira é avaliada pelos métodos de aglutinação, imobilização, microimunoesferas e o teste de MAR. Em geral, a presença de anticorpos antiespermatozóides no casal fértil é inferior a 2% (analisando-se o muco cervical, soro e esperma), entretanto, no casal infértil sua detecção varia de 5% a 25% (Marshburn e Kutteh, 1994). Na Tabela 6.1 estão descritas as principais indicações para a pesquisa de anticorpos antiespermatozóides.
Tabela 6.1 - Indicações para pesquisa de anticorpos antiespermatozóides
Homem Mulher 
Aglutinação dos espermatozóides no ejaculado Teste pós-coito anormal
História de biópsia ou trauma testicular Infertilidade inexplicada
Lesões obstrutivas do trato genital História de infecções do trato genital
História de reversão de vasectomia genital Relação anal ou oral 
História de infecção do trato genital 
Relação anal 
Método de aglutinação (Franklin-Dukes modificado)
Em geral, há uma ampla discussão sobre o significado do achado de aglutininas contra os espermatozóides, sendo que alguns autores impõem certas restrições aos testes de aglutinação sugerindo cuidado nas decisões baseadas nestas técnicas (Jones, 1980). Um dos fatos citados seria a aglutinação inespecífica dos espermatozóides quando na presença de bactérias, fungos, esteróides (progesterona, testosterona) ou agentes químicos. A reação imunológica de aglutinação pode ser avaliada pelo método da Franklin-Dukes modificado. Dessa forma, o esperma liquefeito de um doador num volume de 0.5ml é colocado em um tubo de Falcon, adicionando-se um volume de soro fisiológico suficiente para ajustar a concentração dos espermatozóides em 50 x 106 por ml. Em seguida, um volume de 0.05 ml desta solução é incubado na temperatura de 37º C por 2 horas com 0.5 ml de soro não inativado da paciente. Usa-se como controle igual volume da solução de sêmen incubada com soro fisiológico nas mesmas condições laboratoriais. Finalmente, uma gota da mistura é colocada entre lâmina e lamínula, sendo examinada em um microscópio com aumento de 400 vezes. Um total de no mínimo 100 espermatozóides será avaliado para a determinação da porcentagem de aglutinação (Figura 6.1). O teste de aglutinação deverá ser considerado positivo quando mais que 10% dos espermatozóides apresentarem aglutinação (cabeça-cabeça, cauda-cauda, etc) em relação ao controle.
 
 
Método de imobilização (Isojima modificado)
O método de imobilização dos espermatozóides é simples e com reprodutividade aceitável. A reação é dependente do complemento que é ativado durante o processo de interação das moléculas de anticorpos com os antígenos da superfície dos espermatozóides. A reação imunológica de imobilização poderá ser avaliada pelo método de Isojima modificado. Assim sendo, o sêmen liquefeito do doador num volume de 0.5 ml é colocado num tubo de Falcon, adiciona-se um volume de soro fisiológico necessário para ajustar a concentração dos espermatozóides em 50 x 106 por ml. Em seguida, um volume de 0.05 ml dessa solução é incubado na temperatura ambiente por 2 horas com 0.5 ml de soro não inativado da paciente. Usa-se no controle igual volume da solução de sêmen incubada com soro fisiológico nas mesmas condições de laboratório. Finalmente, uma gota da mistura é disposta entre lâmina e lamínula, sendo examinada em microscópio num aumento de 400 vezes. Um total de no mínimo 100 espermatozóides será avaliado para a determinação da porcentagem de imóveis. O teste de imobilização será considerado positivo quando mais que 50% dos espermatozóides foram imóveis em relação ao controle.
Método das microimunoesferas
Os tradicionais métodos de avaliação do fator imunológico (aglutinação, imobilização) informam apenas a existência ou não, de anticorpos no compartimento estudado, porém não há identificação da classe de imunoglobulina e da região dos espermatozóides onde terá lugar a reação imunológica.
Bronson e cols. (1981) introduziram o método das microimunoesferas, que permite não só uma avaliação da classe de imunoglobulina envolvida na reação imunológica, assim como do sítio espermático atingido na reação. Esse método usa microimunoesferas de poliacrilamida revestidas com antiglobulinas humanas IgG, IgM e IgA para detectar anticorpos presentes na superfície dos espermatozóides.
Tal ensaio independe da presença de complemento, pois o aquecimento do soro é rotina obrigatória na execução do método. Em vista deste fato, alterações da motilidade ou qualquer lesão da membrana celular dos espermatozóides estariam na dependência dos procedimentos de lavagem, centrifugação ou incubação, muito mais do que de uma ação dos integrantes do sistema complemento. Do ponto de vista prático, o reconhecimento do complexo antígeno-anticorpo informa para o clínico a possibilidade da existência de anticorpos contra os espermatozóides, entretanto, deve-se deixar claro que as informações obtidas "in vitro" possuem limitações próprias dos experimentos biológicos executados nessas condições e que seus resultados devem ser avaliados com sagacidade.
Além disso, não se deve esquecer que os espermatozóides percorrem um longo caminho antes de entrarem em contacto com os oócitos e, nesse trajeto, diversos fatores, que estão presentes no fluido seminal, nas secreções cervicais, uterinas, tubárias e no fluido folicular ovariano, teriam condições de facilitar, ou impedir, o desenvolvimento de uma reação imunológica contra os espermatozóides.
O método das microimunoesferas pode ser direto (determinação de anticorpos contra os espermatozóides no esperma) ou indireto (determinação de anticorpos contra os espermatozóide em qualquer fluido biológico).
Método direto
O ensaio direto é realizado após a coleta de sêmen com abstinência sexual de 48 horas. Em seguida, após a liquefação do sêmen determina-se a concentração e motilidade da amostra. Os espermatozóides estudados devem ser separados do fluido seminal através de um dos métodos de capacitação espermática ("swim-up", migração ascendente, etc) usando-se um meio de cultura (Menezo B2, GPM, IVF- 50, etc). Após a retirada do sobrenadante ajusta-se a concentração para 20 x 106 de espermatozóides móveis por ml. As microimunoesferas estão estocadas em forma liofilizada (frascos com 50 mg) e devem ser reconstituidas com meio de cultura (5 ml) para a obtenção de uma solução final com concentração de 10 mg por ml. As soluções assim constituidas são conservadas no refrigerador (4º C) até o momento do uso quando devem ser lavadas com meio de cultura. Dessa forma, 0.2 ml das diferentes soluções de microimunoesferas (IgG, IgA, IgM) são adicionadas em tubos de Corning completando-se um volume total de 10 ml com o meio. Em seguida, centrifuga-se 1x por 800 g durante 5 minutos. O sedimento final formado é ressuspenso com 0.2 ml do meio de cultura. Finalmente, um volume de 0.01 ml da suspensão de espermatozóides é adicionado para cada 0.1 ml das diferentes soluções de microimunoesferas (IgG, IgM e IgA). Após um período de incubação de 15 min na temperatura de 37º C cerca de 10u l das diversas soluções são colocados na câmara de Makler para contagem. A determinação da porcentagem dos espermatozóides ligados (captação total) nas microimunoesferas (IgG, IgA e IgM) é realizada segundo a fórmula:
número de espermatozóides ligados x 100 
% ligação = ________________________________
número de espermatozóides móveis contados 
A leitura final dos resultados do método das microimunoesferas consta da determinação da porcentagem de captação específica dos espermatozóides nos 3 principais sítios de captação : cabeça, cauda e corpo inteiro (Figura 6.2).
 
Método indireto
O ensaio indireto avalia a presença de anticorpos antiespermatozóides em fluidos biológicos (soro, muco cervical, fluido seminal, tubário, folicular, etc) usando-se como marcador da reação os espermatozóides de doadores que submetidos ao método direto das microimunoesferas não revelaram a presença de anticorpos antiespermatozóides.
O preparo do esperma é idêntico ao método direto exceto que a concentração final ajustada será de 50 x 106 espermatozóides móveis por ml. O preparo das soluções de microimunoesferas é idêntica ao do ensaio direto.
Habitualmente, emprega-se o soro sanguíneo como sítio de avaliação da presença de anticorpos antiespermatozóides. As amostras de sangue dos pacientes são obtidas da circulação periférica por punção venosa do antebraço e sem o uso de anticoagulantes. Em seguida, são deixadas na temperatura ambiente por cerca de 30 a 45 minutos, tempo habitualmente suficiente para a retração do coágulo. A remoção do soro sanguíneo foi completada após a centrifugação da amostra em 800 g por 15 minutos. O material pode ser conservado na temperatura de - 20º C até o momento do ensaio.
Por ocasião do ensaio, as amostras são submetida ao aquecimento na temperatura de 56º C, pelo período de 60 minutos, com a finalidade de inativar o sistema do complemento.
Com a finalidade de propiciar as condições ideais para o desencadeamento da reação imunológica "in vitro", as amostras são incubadas na temperatura de 37º C pelo período de 30 minutos. O soro sanguíneo é incubado num volume de 0.1 ml + 0.4 ml de meio de cultura + 0.1 ml da solução ajustada de espermatozóides. Após a incubação, centrifuga-se a solução em 800 g por 5 minutos. O sobrenadante é desprezado e dilui-se o sedimento com 1 ml de meio de cultura. Nova centrifugação em idênticas condições e o sedimento formado é ressuspenso com 0.1 ml de meio de cultura.
Em seguida, adiciona-se 0.02 ml da suspensão de espermatozóides anteriormente preparada para cada volume de 0.1 ml das soluções de microimunoesferas (IgG, IgA, IgM). Novamente, incuba-se na temperatura ambiente por 15 minutos e coloca-se 10ul de cada uma das soluções finais na câmara de contagem de Makler (Figura 6.3 e 6.4). A leitura será idêntica à realizada no ensaio direto. Um problema de difícil solução nos métodos que detectam a existência de anticorpos antiespermatozoides é a definicão do valor normal ou anormal.
Bronson e cols. (1982) citam como níveis normais de captação de imunoglobulinas no soro pelo método de microimunoesferas, aqueles abaixo de 13%. Shulman e cols. (1985) adotam como critério de captação normal no soro, valores iguais ou inferiores a 10%, porém apenas contam os espermatozóides com duas ou mais microesferas. Clarke e cols. (1984), analisando a presença de anticorpos contra os espermatozóides no muco cervical, através do método das microimunoesferas, definem nesse compartimento como captação anormal (positiva) aquela com níveis superiores a 10%. Enfim, apesar das tentativas de definição da faixa de normalidade, esses limites são vagos e podem não só depender do compartimento no qual o ensaio foi executado (esperma, muco cervical, soro, etc), como também do tipo de imunoglobulina detectada.
Apesar destas restrições o método de microimunoesferas é um ensaio seguro na detecção da presença das imunoglobulinas IgG, IgM, IgA antiespermatozóides no soro de pacientes inférteis. Franco Jr. e cols. (1989) demonstraram que o método das microimunoesferas indireto possui uma reprodutibilidade intra-ensaio correta, porém existe uma variabilidade interensaio não desprezível. Tal fato, pode ser justificado pelas variações das amostras de sêmen dos doadores (vetor da reação) mesmo quando testadas com um mesmo soro com anticorpos antiespermatozóides. Franco Jr. e cols. (1987a) observaram uma pobre correlação (rk = 0.21) entre os resultados do método das microimunoesferas e o teste de aglutinação. Entretanto, uma boa correlação (rk = 0.73) foi encontrada entre o método das microimunoesferas e o teste de imobilização.
Além disso, num grupo de casais inférteis que conseguiram engravidar, os valores dos testes prévios de avaliação do fator imunológico revelaram que o ensaio de aglutinação foi positivo em 64.2% dos casos, o de imobilização foi apenas positivo em 14.28%. O método das microimunoesferas foi negativo em todos os casos (Franco Jr. e cols., 1987b).
Esses dados motivaram nosso laboratório a realizar como rotina inicial do fator imunológico em todas as pacientes o ensaio de imobilização (Isojima modificado) e o de aglutinação (Franklin-Dukes modificado).
No caso de reação de imobilização e/ou aglutinação positiva executa-se o método de microimunoesferas que será o teste laboratorial definitivo para a definição da presença ou não de anticorpos antiespermatozóides.
 
 
O método de MAR (reação de mistura com antiglobulina)
O teste de MAR detecta anticorpos antiespermatozóides do tipo IgG no sêmen (teste direto) ou no soro plasma seminal e muco cervical (teste indireto).
No teste direto, realiza-se uma mistura do sêmen não tratado com partículas de látex revestidas com IgG humana, adicionando-se posteriormente um anti-soro contra IgG humana. A formação de aglutinação entre as partículas e espermatozóides móveis indica a presença de anticorpos antiespermatozóides do tipo IgG no esperma (Figura 6.5).
No teste indireto, os espermatozóides de um doador (teste direto negativo) são incubados com soro inativado da paciente. Caso ocorra a presença de anticorpos antiespermatozóides no soro, estes irão sensibilizar os espermatozóides do doador, que então serão identificados com a aplicação do teste direto (Hinting e cols., 1988).
 
 
Tratamento do fator imunológico
O tratamento do fator imunológico continua sendo um assunto controvertido (Franco Jr., 1985). De uma forma geral, existem inúmeras dificuldades em estabelecer uma clara correlação entre a presença de anticorpos antiespermatozóides e infertilidade. Jones (1980) relata num amplo estudo, que o fator imunológico teria maior significado clínico no grupo de pacientes com infertilidade sem causa aparente, e com duração igual ou superior a 3 anos.
O condom foi indicado no passado (Franklin e Dukes, 1964), entretanto estudos atuais não aconselham seu uso devido a falta de dados claros sobre sua eficiência.
A corticoterapia também possui seus defensores, essas medicações são administradas em doses altas e por curtos períodos (Shulman e Shulman, 1982).
Entretanto, em estudo prospectivo e randomizado Haas e Manganiello (1987) não observaram qualquer melhora na fertilidade com o uso da terapia com corticóides em homens com anticorpos antiespermatozóides circulantes. O uso de corticóides foi abandonado pelos resultados duvidosos e pelos importantes efeitos colaterais (Smarr e cols., 1988).
Do ponto de vista laboratorial, algumas tentativas foram realizadas com a finalidade de remover os anticorpos antiespermatozóides através de lavagens (Haas e cols., 1988). Entretanto, sabe-se que a ligação das imunoglobulinas e antígenos possuem alta afinidade, tal fato invalidou qualquer procedimento laboratorial nesse sentido. Exposição a um pH baixo ou uso de soluções com alta concentração iônica com finalidade de separar os anticorpos causa perda total da motilidade espermática.
Por outro lado, deve-se evitar a exposição dos oócitos ao soro que possua anticorpos antiespermatozóides, especialmente aquele usado para enriquecimento do meio de cultura (Alexander, 1990).
A inseminação intra-uterina pode ser empregada na correção de infertilidade associada com a presença de anticorpos antiespermatozóides no muco cervical, produzindo taxas de gestação de 15% após 3 ciclos (Confino e cols., 1986).
A FIV ou a transferência de gametas para a trompa (GIFT) são usadas na tentativa de solucionar a infertilidade de causa imunológica. Van der Merwe e cols. (1990) descreveram uma taxa de gestação por ciclo de 24% com GIFT em 16 casais e o homem apresentava > 70% de captação de anticorpos para IgG e IgA. Daitoh e cols. (1995) analisaram a performance num programa de FIV de 18 pacientes com anticorpos imobilizantes para os espermatozóides. A taxa de fertilização (61%) foi inferior ao grupo controle (77%), entretanto a taxa de implantação foi superior.
Nagy e cols. (1995) usaram a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) na correção da infertilidade masculina de causa imunológica. Um total de 37 pacientes com mais de 80% de taxa de anticorpos antiespermatozóides no esperma realizaram 55 ciclos de ICSI, obtendo-se uma fertilização normal em 75.7% dos ciclos, resultados superiores aos observados na mesma ocasião em 1767 ciclos de ICSI em pacientes com ausência de anticorpos antiespermatozóides no esperma. A taxa de gestação clínica foi de 26.4% por paciente, entretanto um número maior de embriões de pobre qualidade foi identificado nos pacientes com anticorpos antiespermatozóides. Lähteenmaki e cols. (1995) trataram a infertilidade masculina pela aplicação da técnica de ICSI em 29 pacientes inférteis com presença de anticorpos antiespermatozóides. Anteriormente, 22 destes pacientes apresentaram uma pobre taxa de fertilização (6%) no programa de FIV. O índice de fertilização dessa população após a aplicação da ICSI foi de 79%, semelhante ao controle (68%) (infertilidade masculina com ausência de anticorpos antiespermatozóides). Por outro lado, no grupo com anticorpos antiespermatozóides observou-se que a qualidade dos embriões foi inferior à do controle. Além disso, obteve-se um total de 13 gestações (45%), contudo com uma taxa de aborto de 38%. A taxa de gestação no grupo controle foi de 30%, todavia sem nenhum aborto.
Os dados confirmaram a eficiência da ICSI como tratamento do fator masculino de causa imunológica, no entanto, não existem dados definitivos entre a associação da qualidade embrionária alterada e a presença de anticorpos antiespermatozóides.
No Centro de Reprodução Humana da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira o diagnóstico definitivo do fator imunológico baseia-se no teste das microimunoesferas e as principais técnicas de reprodução assistida empregados como tratamento são as seguintes : inseminação artificial com esperma do marido, FIV e ICSI (Figura 6.6).
 
 
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Glossário revisado da Terminologia das Técnicas de Reprodução Assistida (TRA), 2009. Comintê Internacional para Monitorização da Tecnologia Reprodutoiva Assistida (ICMART) e Organização Mundial de Saúde (OMS)