COVID-19 REDLARA: LIvros (Reproducción Humana e Infertilidad)
Utilidad Diagnóstica y Terapéutica de la Endoscopía en Infertilidad: Laparoscopía e Histeroscopía
Iván Valencia Madera, Pablo Valencia Ll., Homero Loza P., Katherine Cevallos A. INTRODUCCIÓN INSTRUMENTOS TÉCNICA CONTRAINDICACIONES DE LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA EN OBJETIVOS DE LA LAPAROSCOPÍA EN MUJERES INFÉRTILES ENDOMETRIOSIS PÉLVICA SECUELAS DE PROCESOS INFLAMATORIOS CRÓNICOS HALLAZGOS LAPAROSCÓPICOS EN ELCEMEFES UTILIDAD DE LA HISTEROSCOPÍA EN INFERTILIDAD INDICACIONES PARA HISTEROSCOPÍA CONTRAINDICACIONES DE LA HISTEROSCOPÍA COMPLICACIONES DE LA HISTEROSCOPÍA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
La investigación de la pareja infértil no puede considerarse completa hasta que se realice
una laparoscopía diagnóstica. Su valor es mayor cuando se la realiza en el tiempo
adecuado en la investigación de la mujer y cuando se pone mucha atención a los
hallazgos encontrados. Sin embargo, el cirujano siempre debe estar atento ante la
presencia de complicaciones potenciales durante y después del procedimiento.
La laparoscopía es un procedimiento invasivo y debe ser uno de los últimos exámenes a
realizarse, siempre y cuando no exista una indicación precisa para hacerla. El factor
tubárico ocupa el 12% a 33% como causa de infertilidad en parejas infértiles.(1-3) Si una
mujer ovula normalmente, en ausencia de factor masculino y no ha podido embarazarse,
se debe sospechar en lesiones tubáricas o pélvicas de infertilidad. Los dos principales
métodos utilizados para valorar el factor tubárico son la histerosalpingografía (HSG) y
laparoscopía, siendo ambas complementarias entre sí. Se realizará primero una
histerosalpingografía por ser menos invasiva y presenta las ventajas de: identificación de
obstrucciones o lesiones cornuales, inclusive en presencia de permeabilidad tubárica;
identificación inmediata de obstrucciones tubáricas distales y valoración de la
arquitectura intratubárica. Dado que la mayoría de lesiones peritubáricas pueden ser
reparadas por laparoscopía, el conocimiento previo de la patología existente permite
planear algún procedimiento operatorio posterior y por último, además, permite la
identificación de lesiones intrauterinas o malformaciones uterinas.
Ante una HSG alterada está indicado realizar una laparoscopía ya que cumple el objetivo
de confirmar la patología encontrada y lo más importante, tratar de solucionarla. Si la
HSG es normal, excepto en mujeres con edad reproductiva avanzada (mayores de 35
años), la laparoscopía puede ser diferida para luego de 6 meses de inducción de la
ovulación.
Una gran ventaja que tiene el médico durante una laparoscopía diagnóstica es el de
confirmar o encontrar alguna patología y tratarla durante el procedimiento. Si el cirujano
no ha sido entrenado en laparoscopía operatoria, el realizar una laparoscopía con fines
únicamente diagnósticos a una mujer infértil debe ser cuestionado.
Los instrumentos utilizados para realizar una laparoscopía diagnóstica son simples y
escasos, pero debido a que es posible que se requiera realizar algún procedimiento
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operatorio, se necesita siempre tener un juego completo de trócares, pinzas, etc. para
dichos procedimientos. Los instrumentos básicos que empleamos en el CEMEFES son:
1. Fuente de luz fría con su cable de fibra óptica, de preferencia con luz de Xenon.
Utilizamos el equipo Storz Xenon 175 Modelo 20 1320 20.
FIGURA 1. Fuente de luz de Xenon
2. Insuflador con sus conexiones. A pesar de que una fuente de luz de 150 watts y
un insuflador de flujo continuo son suficientes para fines diagnósticos, la mayoría
de cirujanos prefieren una fuente de luz de mayor potencia compatible con
sistemas de video e insufladores automáticos de altos flujos para realizar
procedimientos quirúrgicos. Figura 2. Insuflador Olympus Modelo PNE-C.
FIGURA 2. Insuflador de CO2 automático.
3. Equipos de video.- Estos sistemas no son de mucha utilidad para fines
diagnósticos, pero son indispensables en la laparoscopía operatoria. En la
institución se cuenta con la cámara Circon Micro Digital IP 4.2 ref. MV-10104.
Figura 3, y un monitor de video Sony modelo PVM-20N6 U. Figura 4.
FIGURA 3. Cámara CIRCON
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FIGURA 4. Monitor Sony
FIGURA 5. Torre metálica con el equipo para
videolaparoscopía
Los equipos descritos van instalados en una torre metálica diseñada especialmente
para este fin. Figura 5.
4. Aguja de Veress.- Con mecanismo de seguridad.
FIGURA 6. Aguja de Veress
5. Trócar principal con su cánula.- Puede ser de 5mm a 10mm de diámetro,
dependiendo del tipo de laparoscopía programada. Nosotros utilizamos trócares
reutilizables marca Olympus de 7mm y 5 mm y Karl Storz de 10 mm. Figura 7.
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FIGURA 7. Trócar principal y accesorio
6. Telescopio.- El telescopio de 5mm es suficiente para fines diagnósticos. Se
recomienda un telescopio con ángulo de visión de 30o. Para procedimientos
operatorios se necesita de un telescopio de 10mm. Utilizamos laparoscopios
Olympus y K. Storz.
7. Trócares accesorios.- Con sus cánulas, pinzas y tijeras laparoscópicas de 5mm y
10mm, Olympus reutilizables y Mead-Johnson descartables.
8. Manipulador de tejidos.- De preferencia con instrumentos de 5mm, con punta
roma para la exploración de los órganos pélvicos.
9. Irrigador y Aspirador.- Indispensable para procedimientos de lavado y en
laparoscopía operatoria para hidrodisección.
10. Movilizador uterino.- Se recomienda uno metálico con el que sea posible realizar
cromotubación. Movilizador de Lübke, provisto de un sistema de vacío, marca
Wisap.
11. Equipo de exploración ginecológica.- Espejo vaginal tipo Graves con apertura
lateral y, ocasionalmente, pinza de Pozzi.
Es responsabilidad del cirujano que todo el equipo se encuentre en perfecto estado, antes
de realizar cualquier procedimiento laparoscópico.
Anestesia, posición de la paciente y colocación del movilizador uterino
Antes de la cirugía la paciente debe ser preparada adecuadamente mediante la
administración de un enema evacuante y tricotomía suprapúbica. Se prefiere la anestesia
general, ya que debido al riesgo aumentado de hipercapnia la paciente debe estar
intubada, bien ventilada y monitorizada.
La posición de la paciente es muy importante para que el cirujano tenga el mayor espacio
posible para trabajar y evitar lesiones al plexo braquial de la paciente. Ésta debe ser con
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la paciente en posición decúbito dorsal, con los brazos extendidos y pegados a los
costados. Hay que tener cuidado que las manos de la paciente no estén en riesgo de
lesionarse con alguna parte de la mesa quirúrgica. Figura 8.
FIGURA 8. Posición de la paciente
Se utilizan pierneras bajas con objeto de que la paciente esté en posición ginecológica
poco pronunciada, con las regiones glúteas salidas de la mesa unos pocos centímetros.
Una vez posicionada la paciente, se realiza la asepsia y antisepsia de la región abdominogenital
y se viste a la paciente con campos estériles.
El cirujano debe realizar un tacto bimanual para valorar la pelvis, fundamentalmente la
posición uterina y realizar sondeo vesical. A continuación, se introduce un espejo y se
coloca el manipulador uterino.
Las etapas de una laparoscopía diagnóstica son los siguientes:
A) Formación de pneumoperitoneo.
B) Colocación del trócar principal.
C) Colocación de telescopio.
D) Colocación de trócares auxiliares e introducción de los instrumentos requeridos.
E) Exploración endoscópica de la pelvis de manera sistemática.
F) Extracción de los instrumentos y cierre de las heridas realizadas previa
evacuación del pneumoperitoneo a través de los trócares.
G) Documentación de los hallazgos.
Pneumoperitoneo
Es el tiempo técnico más importante de todos, ya que al realizarlo adecuadamente se
evita la mayoría de complicaciones, permite tener una visualización adecuada de la
cavidad pélvica y realizar todo tipo de procedimiento(4). Antes de realizarlo, se procede a
una inspección del abdomen en busca de alguna cicatriz que nos oriente sobre posibles
adherencias y así seleccionar mejor el sitio de inserción de la aguja de Veress (ombligo,
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parte lateral de abdomen, vaginal ó transuterina). Por lo general, la aguja se inserta de
manera transumbilical mediante una incisión vertical, ejerciendo tracción superior de la
pared abdominal. La aguja se toma entre el dedo pulgar y el índice de la mano dominante
y se introduce la aguja con dirección de 45o hacia el hueco pélvico. Normalmente, las
agujas de Veress tienen un seguro que nos indica que la misma pasó sin problemas a la
cavidad. Es muy importante realizar pruebas para determinar la correcta colocación de la
aguja y una de éstas es la prueba de la jeringa, se conecta la aguja de Veress a una jeringa
de 10ml con unos 5 ml de solución fisiológica. Se inyecta suavemente el líquido. Si la
aguja está correctamente colocada, al aspirar la jeringa no se debe recuperar sangre,
contenido intestinal, ni la solución. Cabe mencionar que los insufladores modernos
registran de forma automática la presión intraabdominal, lo que también nos orienta sobre
la colocación correcta de la aguja. Una vez que el cirujano está seguro de la posición de
la aguja, se conecta ésta al insuflador de CO2. El gas debe ser administrado a una
velocidad de 1 l/min. La presión intraabdominal debe ser elevada a no más de 20 mm Hg
ya que presiones superiores pueden ocluir los grandes vasos. Luego de 2 minutos de
insuflación la matidez hepática desaparece, lo que indica que la cavidad está bien
distendida. La cantidad de CO2 que distiende la cavidad depende de la profundidad de la
anestesia, tamaño de la cavidad abdomino-pélvica de la paciente y del diámetro del trócar
principal.
Introducción del trócar principal
Se toma el trócar principal con la mano hábil del cirujano y elevando el abdomen se
introduce éste en un ángulo de 45o en la línea media, por la herida realizada para la aguja
de Veress. Otra técnica para introducir el trócar principal es la descrita por Hason, en la
cual se realiza la introducción del trócar bajo técnica abierta, abriendo cada una de las
capas de la pared abdominal; se la utiliza en casos de sospecha de adherencias en la
cavidad.
Introducción del telescopio
Existen diferentes diámetros de laparoscopios. Los de 2mm a 5 mm se utilizan para
diagnóstico y los mayores de 5mm para procedimientos operatorios. Se conecta el
laparoscopio a la fuente de luz y se realiza contraste de blancos. Se introduce éste por la
cánula del trócar principal de manera lenta, realizando la visualización de las estructuras
pélvicas desde su ingreso. Una vez en el interior, se inspecciona la vía de ingreso del
trócar principal en busca de alguna lesión. Luego se hace una exploración de toda la
cavidad abdominal incluida la parte superior, para visualizar el hígado y demás
estructuras. La presencia de adherencias o cicatrices perihepáticas hace sospechar sobre
un proceso inflamatorio crónico.
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Introducción de trócares accesorios
La valoración de la pelvis no puede ser realizada de forma completa sin la introducción
de uno ó más trócares accesorios que permiten la movilización de los órganos pélvicos.
Este trócar puede insertarse en la línea media o lateralmente, dentro del área de seguridad
que rodea a las obliteradas arterias umbilicales. Figura 9.
Lo más común es insertar un trócar en la línea
media, a dos dedos de distancia por encima de la
sínfisis del pubis. Una vez seleccionado el sitio
de la segunda punción, se disminuye la
intensidad de las luces del quirófano y por
transiluminación con el laparoscopio se descarta
la presencia de vasos importantes. A
continuación se realiza una pequeña incisión en
la piel y se coloca el trócar bajo visión
endoscópica directa, evitando así lesionar
alguna estructura interna.
FIGURA 9. Sitios de punciones accesorias
Aunque la técnica de inserción es casi la misma que para la colocación de la aguja de
Veress, al colocar el trócar principal y las punciones accesorias se deberá tener especial
cuidado en pacientes obesas y en pacientes muy delgadas. Las pacientes obesas deben ser
posicionadas de tal forma que la flexión de las piernas no provoque la formación de
pliegues del panículo adiposo en el abdomen; es ventajoso en ellas insertar la aguja de
Veress antes de colocar los miembros inferiores en las pierneras y utilizar una aguja más
larga. El colocar la aguja de Veress y el trócar principal a través de la vía transumbilical,
nos asegura que estos instrumentos se encuentran colocados en el sitio más delgado y
avascular de la pared abdominal.
Paradójicamente, en pacientes muy delgadas existe un mayor riesgo de alguna lesión
durante la laparoscopia, ya que la distancia entre la pared abdominal anterior y la aorta
abdominal es más corta. La fuerza requerida para introducir la aguja de Veress debe ser
menor y hay que levantar lo más que se pueda la pared al insertar la aguja. La dirección
de introducción debe ser casi paralela a la pared abdominal.
Exploración endoscópica
Es crucial que la exploración de la pelvis se la practique de forma meticulosa y
sistemática. Una vez introducidos los instrumentos de trabajo, el laparoscopio se gira para
valorar el hígado, la vesícula biliar, el colon ascendente y descendente y el intestino
delgado. A continuación, se coloca a la paciente en posición de Trendelenburg y se
inspecciona, utilizando suaves maniobras, el ciego y el apéndice. Inmediatamente se
despeja el fondo de saco de Douglas de las vísceras que se encuentren ahí con un 8
manipulador romo, de tal forma que al movilizar el útero hacia delante y arriba podamos ver con claridad los ligamentos útero-sacros y los anexos. Antes empezar la inspección de
las estructuras pélvicas se obtiene una visión panorámica de las mismas. Se empieza la
inspección por el útero utilizando el movilizador para dirigir dicho órgano hacia delante y
hacia atrás y así valorar sus caras anterior y posterior. A continuación se valoran los anexos, utilizando el instrumento accesorio para movilizar las estructuras exploradas. Se
empieza por un mismo lado en busca de: adherencias laxas o firmes hacia alguna
estructura anexial; agenesia tubárica, trompas supernumerarias, divertículos tubáricos,
forma y tamaño de las trompas, inspección de las fimbrias, datos de obstrucciones; forma
y tamaño de los ovarios junto con alguna alteración como quistes, endometriomas,
tumores, etc., presencia de focos endometriósicos ya sean superficiales o profundos;
datos de ovulaciones previas y características del cuerpo lúteo, visualización de la fosa
ovárica, etc. Una vez realizada la exploración endoscópica se procede a realizar la cromotubación con una solución diluida de azul de metileno para comprobar la permeabilidad tubárica.
Extracción de los instrumentos y cierre de las incisiones
Una vez que el cirujano ha completado la inspección de la cavidad pélvica y completado los procedimientos operatorios, se realiza un lavado o toilette de la pelvis con una solución anti-adherencias y una última revisión de la pelvis y el abdomen para tener la certeza que no ha ocurrido ninguna complicación. Se retiran las cánulas accesorias bajo
visión directa, ya que de esta manera podrá ser evidente algún sangrado en el sitio de
punción. A continuación se retira lentamente el laparoscopio. Se coloca a la paciente con
posición de Trendelenburg y se abre la válvula de la cánula principal tratando de sacar la
mayor cantidad de CO2 de la cavidad pélvica; esta maniobra disminuye de forma
importante el dolor postoperatorio a nivel de hombros. Luego se retira dicha cánula y se
aproximan las incisiones con tela adhesiva o, en ciertos casos mediante puntos
subdérmicos.
Documentación de los hallazgos
Si no se realiza un reporte escrito de los hallazgos encontrados durante una laparoscopía,
toda la exploración podrá quedar en el olvido. Es importante efectuar éste reporte
acompañado de un dibujo gráfico en hojas de protocolo previamente establecidas. La
documentación se ve facilitada actualmente con la videolaparoscopía, ya que el
procedimiento podrá ser visto varias veces y ayudará a tener un reporte preciso de los
hallazgos y ser utilizado con fines docentes.
Complicaciones durante una laparoscopía diagnóstica
Estas complicaciones se asocian con: 1) Anestesia. 2) Pneumoperitoneo. 3) Inserción de
los trócares. y 4) Otros eventos
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Las complicaciones comunes de la anestesia general se aplican a las pacientes que se
someten a una laparoscopía, pero existen otros riesgos, como mayor incidencia de
arritmias cardíacas por distensión del diafragma debido al aumento de la presión
intraabdominal, y por la absorción de CO2 al torrente circulatorio.
Durante la formación del pneumoperitoneo, éste puede complicarse con la formación de
enfisemas subcutáneo, mediastinal o epiplóico. Si no se tiene una aguja con un correcto
sistema de seguridad, las asas intestinales y los grandes vasos estarán en riesgo de ser
lesionados.
Los accidentes por introducción de los trócares son los más serios. Pueden presentarse
sangrados importantes en la pared abdominal misma, y lo más grave, lesiones en grandes
vasos como la aorta, la vena cava, y las arterias ilíacas. Si ocurre daño vascular, es
indispensable contar con el auxilio de un cirujano cardiovascular. Durante este paso
técnico pueden producirse también daños al intestino.
Durante los procedimientos operatorios se puede lesionar el uréter y/o se pueden producir
lesiones térmicas a órganos vecinos de la cavidad pélvica. Otras complicaciones menores
serían: sangrado del cuello uterino causado por el movilizador, perforación uterina,
omalgía por el efecto irritante del CO2 en la cavidad, proceso inflamatorio pélvico,
hernias post-incisionales, y lesiones del nervio braquial debido a posiciones inadecuadas
de las extremidades superiores.
Por todo esto, el cirujano laparoscopista debe conocer las posibles complicaciones de este
acto quirúrgico, identificar las lesiones y tratar de repararlas, ya sea por laparoscopía y si
las condiciones son adversas, por laparotomía, motivo por el cual debe llevarse a cabo el
procedimiento en un quirófano completamente equipado. Figura 10.
FIGURA 10. Quirófano del CEMEFES
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PACIENTES INFÉRTILES
Las contraindicaciones generales para una laparoscopía son:
a) Enfermedad cardíaca grave.
b) Peritonitis generalizada aguda.
c) Íleo intestinal severo.
d) Obstrucción Intestinal.
e) Hernia diafragmática o abdominal.
En pacientes infértiles, no es necesaria la realización de la laparoscopía si la paciente va
ha ser sometida a un programa de óvulo donado, donde el estado de las trompas y ovarios
es irrelevante para su tratamiento.
Los objetivos de la laparoscopía son:
• Establecer definitivamente la integridad y estado de los órganos reproductivos.
• Verificar de manera objetiva la permeabilidad tubárica.
• Identificar, clasificar y permitir el desarrollo de un plan terapéutico para pacientes
con endometriosis; actualmente casi todos los estadíos de endometriosis pélvica
son susceptibles de tratamiento laparoscópico.
• Identificar y clasificar las secuelas de un proceso inflamatorio crónico,
principalmente en los ovarios y las trompas, para poder tomar la decisión si las
lesiones son tratables con laparoscopía, microcirugía o pasar directo a la
fertilización in vitro (FIV).
La endometriosis es una enfermedad desconcertante cuya fisiopatología es poco clara, al
igual que su relación con la infertilidad. La clasificación revisada de endometriosis de la
Asociación Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), es una guía para otorgar un
estadío a ésta enfermedad y es la más utilizada por los ginecólogos a nivel mundial.
La endometriosis pélvica presenta tres tipos de lesiones: implantes peritoneales,
adherencias y quistes intraováricos. Existe una gran variedad de lesiones peritoneales:
pueden ser focos blancos y rojizos que representan lesiones tempranas y activas de la
enfermedad, y las lesiones en grano de pólvora negras, con o sin retracciones fibrosas
típicas de enfermedad tardía.
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FIGURA 11. Foco endometriósico en grano de pólvora.
Las adherencias endometriosiósicas pueden ser laxas o muy firmes y pueden localizarse
en cualquier parte de la pelvis. Los quistes ováricos o endometriomas comienzan como
implantes superficiales, los cuales se invaginan y dan lugar al quiste, el cual está lleno de
una sustancia de aspecto achocolatada característica. Cualquiera que sea la presentación
de la endometriosis, la única forma de tener el diagnóstico certero es mediante la biopsia
y el análisis histopatológico de las lesiones para confirmar la presencia de estroma y
glándulas endometriales.
El tratamiento de la endometriosis en estadío I y II comprende: ablación térmica
(radiofrecuencia, electrocirugía o láser) de las lesiones visibles; liberación de las
adherencias laxas, y su asociación con técnicas de reproducción asistida (TRA) como la
inseminación intrauterina con hiperestimulación ovárica controlada (IUI + HOC) para
favorecer el embarazo. En etapas más avanzadas de endometriosis, estadíos III y IV, se
debe fulgurar las lesiones y liberar las adherencias firmes. En caso de endometriomas
existen dos formas de tratarlos laparoscópicamente: una es la simple formación de una
ventana en el sitio de la invaginación del endometrioma con su posterior drenaje y lavado
del interior del quiste; y la otra, es la abertura del endometrioma con la extracción de su
cápsula, lo que se acompaña de extracción simultánea de folículos primordiales. A pesar
de todas estas medidas, el tratamiento para lograr la concepción en pacientes con estadíos
III y IV de endometriosis es el paso directo a las TRA como la fertilización in vitro (FIVTE)
o la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI), esta última debido a una
mala calidad ovocitaria con la consiguiente falla de fertilización u obtención de
embriones poco viables para la implantación.
Los objetivos de la laparoscopía en estos casos es la clasificación y valoración del grado
del daño tubárico y perianexial y determinar si la paciente es susceptible de tratamiento
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laparoscópico inmediato, se beneficia de la microcirugía o va directo a FIV-TE. En estas
circunstancias, la decisión debe apoyarse en la comparación de las tasas de embarazo y
niños llevados a casa después de intentos de FIV-TE con las obtenidas luego de la
utilización de cirugía reconstructiva de las trompas.(5)
Si sólo se encuentra un proceso adherencial anexial, leve a moderado, y esa es la única
causa de infertilidad, se puede realizar la salpingoovariolisis durante la laparoscopía
diagnóstica, obteniendo una tasa de embarazo del 50% al 60%.(6-11) Si se realiza una
fimbrioplastia, la tasa de embarazo disminuye a un 40% a 48%. Si hay obstrucción distal
y se realiza una salpingotomía microquirúrgica más ovariolisis, la tasa de embarazo es de
un 19% a 35%. Una salpingotomía laparoscópica tiene los mismos resultados.
Desde su inauguración en Mayo de 1984(12) en el Centro Médico de Fertilidad y
Esterilidad (CEMEFES) se han realizado un total de 2.512 laparoscopías diagnósticas,
siendo la mayoría combinadas con algún tipo de procedimiento operatorio como lisis de
adherencias, fulguración o radiovaporización de focos endometriosis, tratamiento de
quistes ováricos etc. La mayoría de pacientes se encontraban entre los 31 a 35 años. Es
importante señalar que durante el procedimiento alrededor del 80% de las pacientes
tuvieron más de dos diagnósticos. Del total de patologías encontradas, que sumaron
4.451, el factor tubárico tuvo una incidencia del 54.3%, el factor pelvi-peritoneal 29.6%,
el factor uterino 8.4% y el factor ovárico 7.7%, como se demuestra en la Tabla I.
TABLA I. Número de hallazgos totales y sus porcentajes
Número de hallazgos Porcentaje %
Factor tubárico 2.416 54.3
Factor pelvi-peritoneal 1.318 29.6
Factor uterino 373 8.4
Factor ovárico 344 7.7
Total 4.451 100
Dentro del factor tubárico el hallazgo más frecuente fue la obstrucción unilateral con
35.7%, seguido del hidrosalpinx bilateral, con 23.8%, como se observa en la Tabla II.
Cabe mencionar que únicamente 8 pacientes presentaron cuadros de salpingitis ítsmica
nodosa, con 0.33%.
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TABLA II. Factor Tubárico
Factor Tubárico Número de hallazgos Porcentaje %
Obstrucción Unilateral 863 35.7
Obstrucción Bilateral 385 15.9
Hidrosalpinx Unilateral 453 18.8
Hidrosalpinx Bilateral 574 23.8
Sactosalpinx Unilateral 11 0.45
Sactosalpinx Bilateral 8 0.33
Salpingectomía Unilateral 71 2.93
Salpingectomía Bilateral 43 1.77
Salpingitis Itsmica Nodosa 8 0.33
Total 2.416
La Tabla III hace referencia a la patología ovárica, siendo la más frecuente los quistes de
ovario, con 42.7% y los ovarios de apariencia poliquística, con 32.8%. La ausencia
bilateral y atrogénica de los ovarios se encontró en 6 pacientes, y en 39 de ellas ovarios
con características hipoplásicas.
TABLA III. Factor ovárico
Factor Ovárico Número de hallazgos Porcentaje %
Quistes de Ovario 147 42.7
Ovarios Poliquísticos 113 32.8
Ooforectomía Unilateral 39 11.33
Ooforectomía Bilateral 6 1.74
Hipoplasia ovárica 39 11.33
Total 344
Dentro del factor uterino la miomatosis uterina, única o múltiple, tuvo una frecuencia del
87.3%, seguido de hipoplasia uterina con 12.4%, y una malformación uterina, como se
observa en la Tabla IV.
TABLA IV. Factor uterino
Factor Uterino Número de hallazgos Porcentaje %
Miomatosis Uterina 326 87.3
Hipoplasia Uterina 46 12.4
Malformaciones Uterinas 1 0.26
Total 373
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En la investigación del factor pelvi-peritoneal, la endometriosis en sus diversos estadíos
clínicos se encontró en 46% del total, siendo la endometriosis estadío I la más frecuente
con 28.2%. El síndrome adherencial severo fue la segunda patología más frecuente con
un 25.8%. Tabla V.
Cabe mencionar que del total de las 2.512 laparoscopías, únicamente en 77 pacientes que
corresponden al 3.06% no se encontraron hallazgos patológicos. Dieciocho casos
presentaron complicaciones de variable magnitud (0.7%) que incluyeron: 2 punciones
accidentales del íleon con la aguja de Veress, 6 perforaciones uterinas con la cánula
metálica, 8 enfisemas subcutáneos y dos de tipo anestésico.
TABLA V. Factor Pelvi-peritoneal
Factor Pelvi-peritoneal Número de hallazgos Porcentaje %
Endometriosis Estadío I 371 28.2
Endometriosis Estadío II 141 10.7
Endometriosis Estadío III 43 3.2
Endometriosis Estadío IV 52 3.9
Síndrome Adherencial Severo 340 25.8
Pelvis Congelado o Pelviperitonitis plástica 239 18.1
Otros 132 10
Total 1.318
No hay mejor exploración de un órgano que hacerlo bajo visión directa. Sin embargo,
éste tipo de exploración sólo se puede realizar durante cirugía o autopsias. Los
endoscopios modernos nos han provisto de una nueva dimensión de exploración de los
órganos in vivo, sin la necesidad de procedimientos quirúrgicos invasivos. El útero es un
órgano versátil que juega un papel muy importante en la reproducción humana. Aunque
el factor uterino sólo abarca aproximadamente el 10% dentro de la pareja infértil, éste
puede estar seriamente comprometido en algunas ocasiones. Por lo tanto, es importante la
valoración de la cavidad uterina en estas mujeres, ya que el nido endometrial es
fundamental para el proceso de implantación embrionaria, ya sea en ciclos naturales o
mediante las TRA. A pesar de que el útero es valorado externamente mediante la
laparoscopía, su cavidad es finalmente valorada con la introducción del histeroscopio. El
uso de medios de distensión adecuados permite que el interior del útero se convierta en
una cavidad virtual y de esta manera es posible obtener una visión panorámica de la
misma.
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Instrumentos Utilizados y Medios de Distensión
Como cualquier otro procedimiento endoscópico, la histeroscopía necesita de
instrumentos adecuados, incluyendo: histeroscopios, instrumentos operatorios, fuente de
luz para iluminación, video cámara y medios especiales de distensión.
Histeroscopios
Los histeroscopios modernos son de dos tipos:
- Histeroscopios diagnósticos.- Pueden ser flexibles o rígidos, en los cuales
generalmente el diámetro externo no sobrepasa los 4mm, éstos llevan una camisa
diagnóstica con un canal, lo que facilita la insuflación de CO2 para la distensión
de la cavidad. El histeroscopio diagnóstico tiene por lo general una angulación de
30o . En nuestra institución empleamos el histeroscopio marca CIRCON ACMI,
USA (Elite system M3 Telescope 30º, 0M0038).
- Histeroscopios operatorios.- Su diámetro externo es de 4mm, pero requieren de
una camisa con un diámetro superior a los 7mm, la cual permite la introducción
de instrumentos operatorios a través de su canal.
Los instrumentos accesorios incluyen pinzas rígidas, semirígidas o flexibles, pinzas para
biopsia, tijeras, asas de diferente grosor, roller balls, etc.
A la histeroscopía se han adaptado los resectoscopios con fines ginecológicos, los cuales
están diseñados para proveer un flujo continuo del medio de distensión. Estos pueden
tener un diámetro externo de 5, 8 y hasta 10 mm, Figuras 12 y 13. Se utilizan para
extraer lesiones intracavitarias como miomas submucosos, pólipos endometriales,
lesiones adherenciales, septos, etc. y también para realizar ablación endometrial. Estos
procedimientos son posibles debido a la introducción de instrumentos como asas
histeroscópicas, tijeras y roller balls. Empleamos el resectoscopio marca CIRCON
ACMI, USA (Elite System Rotating Continuos Flow Resectoscope with Iglesias Working
Element, OM-0391).
FIGURA 12. Histeroscopio operatorio FIGURA 13. Asas y roller balls
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Medios de Distensión
Medios líquidos. Los líquidos utilizados para distender la cavidad endometrial pueden
ser de alta o baja viscosidad. Los medios de baja viscosidad pueden o no tener
electrolitos. La selección de éstos depende si se va a utilizar energía durante el
procedimiento, debido a que cuando se utiliza electrocirugía ésta puede diseminarse a
través de los electrolitos de las soluciones. Los medios con electrolitos son: solución
salina o ringer lactato. Los medios sin electrolitos son: glicina al 1.5%, sorbitol al 3% ó
5% o mezclas de sorbitol y manitol y, por último, dextrosa al 5%.
Cuando se utilizan medios líquidos de baja viscosidad es importante tener un control
adecuado del flujo del líquido y recuperar el medio, a fin de evitar problemas de sobre
hidratación y edema pulmonar. Con medios de alta viscosidad la claridad de la imagen es
superior debido a que no se mezclan con la sangre y así, aunque haya sangrado leve, la
imagen sigue siendo clara. Sin embargo, al contener polisacáridos estos medios pueden
producir reacciones alérgicas importantes y, por sus propiedades hiperosmóticas, pueden
extravasarse y causar edema pulmonar.
Gas de CO2.- El mejor medio de distensión para fines puramente diagnósticos es el CO2.
En procedimientos diagnósticos se utilizan los histeroscopios con menor diámetro
posible, evitando así la dilatación posterior previa al procedimiento. Para utilizar CO2
como medio de distensión es indispensable contar con un insuflador específico para
histeroscopía, ya que el flujo debe ser entre 40 a 60 ml/min y la presión intrauterina no
deberá exceder los 150 mmHg.
TÉCNICA
La histeroscopía diagnóstica utiliza endoscopios de menos de 4mm de diámetro externo.
Este procedimiento se puede realizar en el consultorio y únicamente con el uso de
anestesia local en el cérvix. En el CEMEFES todo procedimiento quirúrgico, por pequeño
que se lo considere, se lo lleva a cabo en un quirófano completamente equipado. Se fija el
cérvix con pinza de Pozzi, el histeroscopio se conecta al insuflador y a la fuente de luz.
A continuación, el histeroscopio se introduce por el orificio cervical bajo visión directa y
se lo lleva a través del canal endocervical, iniciándose la valoración sistemática de la
cavidad uterina empezando con el paso del histeroscopio por el canal endocervical,
valoración de las paredes uterinas, fondo uterino y orificios tubáricos. Figura 14. Al
terminar el procedimiento se retira el histeroscopio, explorando por último el canal
cervical e inspeccionando el cuello uterino.
17
FIGURA 14. Ostium tubárico normal
En la histeroscopía operatoria es necesario dilatar el cuello, preferentemente con el juego
de dilatadores cervicales de Denniston, debido a que se utilizan camisas histeroscópicas
de 7mm ó más de diámetro externo. Luego de dilatar el cérvix se introduce el
histeroscopio con un obturador como guía, para evitar lesiones del canal cervical y
sangrado del mismo. Se retira el obturador y se reemplaza con la camisa operatoria
dentro de la cual se encuentra el histeroscopio. La exploración comienza con el orifico
cervical interno y se procede de la misma forma que para el procedimiento diagnóstico.
Al terminar la cirugía se retiran los instrumentos y finalmente se explora el canal
cervical. Para introducir el resectoscopio se realizan todos los pasos anteriores, con la
ventaja de que éstos tienen un sistema de flujo continuo del medio de distensión y se
controla mejor el ingreso y egreso del mismo.
1.- Infertilidad
A pesar de que la histerosalpingografía es un estudio útil para valorar la cavidad uterina,
su especificidad y sensibilidad son cuestionables. Debido a ello es que la
histerosonografía está desplazando a esta técnica como método de valoración inicial de la
cavidad uterina. En infertilidad, una histerosalpingografía o histerosonografía anormales
se convierten en una indicación directa para realizar una histeroscopía. Los defectos de
llenado deben verificarse visualmente y determinar si se trata de miomas submucosos,
pólipos endometriales, adherencias intrauterinas, septos uterinos, cuerpos extraños, etc.,
los cuales pueden ser tratados histeroscópicamente(12,13).
Miomas submucosos y pólipos endometriales. La histeroscopía es el mejor método para
confirmar la presencia de miomas submucosos y pólipos endometriales. Debido a que
estas lesiones distorsionan la simetría de la cavidad uterina, son fácilmente detectables en
una visión panorámica de la cavidad endometrial. Idealmente la histeroscopía operatoria
se debe realizar después de una dosis i.m. un análogo de la hormona liberadora de
gonadotropinas (aGnRH) de depósito (acetato de leuprolide, 3.75mg-Lupron Depot-
18
Abbott) o, de forma alterna, después de finalizada la menstruación. A pesar de que los
pólipos endometriales, Figura 15, particularmente los que tienen pedículo, son fácilmente
removidos bajo guía histeroscópica, la remoción de los miomas submucosos, Figura 16,
es más laboriosa y requiere de mayor destreza y habilidad por parte del cirujano
endoscopista. Los miomas pediculados pueden ser seccionados con tijeras histeroscópicas
desde el inicio del pedículo y su base extraída con asas eléctricas. Los miomas sésiles son
morcelados con energía y luego resecados con asa eléctrica hasta un poco más allá de la
capa endometrial, área quirúrgica que sufre un proceso de reepitelización secundaria,
misma que puede verse facilitada con la administración posterior de estrógenos en dosis
altas por vía oral.
FIGURA 15. Pólipo endometrial
FIGURA 16. Mioma submucoso
19
Adherencias intrauterinas. El tratamiento de elección del Síndrome de Asherman se basa
en la sección selectiva de las adherencias mediante tijeras histeroscópicas; esto permite la
corrección sólo de los sitios afectados, sin alterar el endometrio adyacente. Después del
tratamiento, cerca del 90% de las pacientes tienen menstruaciones normales y 75% logra
embarazarse y de éstas 60% tienen niños en casa(14-16). Sin embargo, el pronóstico
reproductivo depende en gran medida del tipo de adherencia encontrada, así como de la
extensión de las lesiones dentro de la cavidad endometrial. Por esto, se recomienda
clasificar las adherencias dependiendo de su tipo y extensión, Figura 17. Aunque las
adherencias fibrosas y gruesas son difíciles de tratar por vía histeroscópica, el lograr la
visualización de éstas mejora su tratamiento, evita perforaciones uterinas y la creación de
nuevas adherencias. La histeroscopía puede delinear la extensión de la oclusión de la
cavidad uterina, proporciona una dimensión de la severidad de las adherencias y puede
establecer un pronóstico si su reparación fue exitosa. Los tres estadíos de las adherencias
intrauterinas son:
- Adherencias leves. Son adherencias laxas (endometriales) que producen oclusión
parcial o completa de la cavidad.
- Adherencias Moderadas. Son adherencias fibromusculares gruesas cubiertas de
endometrio que sangran al ser seccionadas; ocluyen la cavidad de forma parcial o
completa.
- Adherencias Severas. Están compuestas de tejido conectivo y no están recubiertas
de endometrio, generalmente no sangran al ser seccionadas y también pueden
ocluir la cavidad de forma parcial o completa.
FIGURA 17. Adherencia intrauterina
Debido a la relativa dificultad para su resección y, por ende al mal pronóstico de las
adherencias severas particularmente cuando son extensas, se debe poner mucho cuidado
en la atención de los casos que favorecen la formación de adherencias, como los legrados
postparto y postaborto, y cuando se evidencian lesiones de la cavidad endometrial.
Teniendo en cuenta estos antecedentes y si la paciente presenta hipomenorreas, es
20
adecuado practicar una histerosonografía para detectar oportunamente las adherencias y
tratarlas de forma temprana.
Anormalidades uterinas: Septos. El útero septado es la malformación uterina más
frecuentemente asociada con pérdidas gestacionales de repetición. Hasta hace algunos
años atrás era tratada mediante una metroplastía abdominal con la extirpación del septo a
través de una incisión en cuña del útero (metroplastía de Jones), o por medio de una
incisión del septo, sin la extirpación en cuña de una parte del útero (Metroplastia de
Tompkins)(17,18). En la actualidad, para evitar una laparotomía y la sección del útero que
puede favorecer la formación de adherencias pélvicas e infertilidad secundaria, los úteros
septados son reparados por histeroscopía, utilizando esta vía para su sección con tijeras
histeroscópicas.
La metroplastia por vía histeroscópica se ha convertido en el tratamiento de elección de
los úteros septados debido a su simplicidad, baja morbilidad y excelentes resultados. Otra
ventaja es que la paciente puede buscar el embarazo un mes después de esta cirugía y no
es necesaria una cesárea para la terminación de la gestación.
2.- Hemorragia Uterina Anormal
Este tipo de patología en mujeres premenopáusicas o postmenopaúsicas constituye la
indicación principal para la realización de una histeroscopía. La visualización directa de
la cavidad uterina permite tomar biopsias dirigidas e identificar lesiones específicas tales
como pólipos endometriales o miomas submucosos que podrán ser retirados, mediante
maniobras de cirugía endoscópica.
3.- Otras aplicaciones clínicas
También se utiliza la histeroscopía para valorar el canal cervical en mujeres con abortos
de repetición ya que el orificio cervical interno puede ser visualizado para diagnosticar
alteraciones anatómicas. Además se puede tener una apreciación dinámica del canal
endocervical, debido a que muchas de estas pacientes han perdido la relación anatómica
entre el cuerpo uterino y el cérvix y la acción esfíntérica del orificio cervical interno. Otra
aplicación es la extracción de dispositivos intrauterinos extraviados y/o fraccionados ya
que es la mejor forma de abordarlos sin riesgo de buscarlos a ciegas con legras
fenestradas cortantes y la utilización de placas de rayos X para su localización.(19,20) La
histeroscopía se ha utilizado exitosamente para la canalización de las trompas de
Falopio(21), con varias finalidades: la canalización a fin de lograr la oclusión de los
ostiums tubáricos para fines contraceptivos.(21,22) y, junto con la laparoscopía, para
valorar la integridad y estado de la mucosa tubárica en casos de hidrosalpinx.
21
Contraindicaciones absolutas:
- Enfermedad inflamatoria pélvica.- En estos casos se corre el riesgo de diseminar aún
más un proceso infeccioso, por vía hematógena o linfática, empeorando el cuadro
infeccioso.
- Hemorragia uterina severa.- A pesar de lograr una distensión óptima de la cavidad
uterina con cualquier medio de distensión, la histeroscopía no se puede realizar si el
sangrado es muy abundante. Si el sangrado es de leve a moderado, se procederá primero
a lavar la cavidad uterina antes de empezar la exploración.
Contraindicaciones relativas:
- Embarazo.- La histeroscopía está contraindicada durante el embarazo, debido al riesgo
de infección o de pérdida del embarazo. Sin embargo, en casos de extracción de
dispositivos intrauterinos perdidos asociados con el embarazo y en casos de investigación
de los embriones en etapa temprana, se puede lograr la visualización de la cavidad
uterina utilizando una técnica modificada a la tradicional, convirtiendo al histeroscopio
en amnioscopio y practicándose lo que en los momentos actuales se conoce como
embriohisteroscopía.
- Cáncer cervical.- Debido a la posibilidad de diseminar las células malignas por la
manipulación cervical, se debe contraindicar las histeroscopías en pacientes con
carcinoma del cuello uterino.
- Menstruación.- No se debe realizar la histeroscopía durante la menstruación por existir
riesgo de introducir restos necróticos y coágulos menstruales, a través de las trompas de
Falopio, a la cavidad pélvica. Por eso, la histeroscopía debe realizarse al finalizar la
menstruación o preferiblemente con una preparación previa con acetato de leuprolide de
depósito administrado con un mes de anticipación.
- Adenocarcinoma del endometrio.- Debido a la posibilidad de transportar las células
malignas a la cavidad pélvica y así diseminar el estadío del cáncer.
- Estenosis cervical.- En casos de cicatrices cervicales previas o conizaciones extensas,
será muy difícil lograr una dilatación adecuada para realizar el procedimiento.
- Perforaciones uterinas recientes.- Debido a que la cicatrización de las fibras musculares
del útero es un proceso lento, no se recomienda realizar una histeroscopía por lo menos
durante unos 4 meses luego de una perforación uterina.
- Falta de experiencia del cirujano.- Esta es una de las contraindicaciones más
importantes, ya que la falta de experiencia del médico que realiza el procedimiento puede
dar lugar a varias complicaciones que ponen en peligro la integridad anatómica del útero
e inclusive la vida de la paciente.
22
Al igual que cualquier otro procedimiento quirúrgico, la histeroscopía tiene
complicaciones potenciales. Algunas de éstas se encuentran relacionadas con las mismas
maniobras técnicas, como desgarros del cérvix al colocar las pinzas y la perforación
uterina al momento de dilatar el cérvix o durante el procedimiento en sí. Debido a que
estas complicaciones ocurren por descuidos o falta de técnica adecuada, son prevenibles
casi en su totalidad. Por esto, el histeroscopio siempre debe colocarse bajo visión directa,
de forma delicada y suave.
Las complicaciones también pueden ser secundarias a la utilización de los medios de
distensión. Cuando se utiliza gas CO2 y éste excede un flujo de 100ml/min, puede ocurrir
hipercapnia, acidosis metabólica, arritmias cardíacas e inclusive embolia gaseosa. Estos
problemas se evitan utilizando un insuflador automático específico para procedimientos
histeroscópicos el cual controla que el flujo del gas oscile entre 40 a 60ml/min.
Cuando se utiliza el Dextran 70 para procedimientos operatorios, es muy importante
medir la cantidad de solución que se instila y la cantidad recuperada, sin permitir que el
balance sea mayor de 300ml. La absorción de esta sustancia bajo presión produce edema
pulmonar no cardiogénico, probablemente debido a un efecto tóxico del dextran a nivel
de los capilares del pulmón y a la liberación de tromboplastina tisular dentro del espacio
alveolar. Además, las propiedades hiperosmóticas de los dextranos, por sí mismas,
pueden causar edema pulmonar. Debido a los efectos que tiene el dextran en los factores
de coagulación, se puede desarrollar una coagulación intravascular diseminada atípica
con disminución de las plaquetas, prolongación del tiempo de tromboplastina parcial y
baja del fibrinógeno. Estos problemas deberán ser reconocidos de la forma más oportuna
posible y tratados inmediatamente con diuréticos y factores de la coagulación.(23,24,25)
Al utilizar líquidos de baja viscosidad para distender la cavidad uterina durante los
procedimientos operatorios, la complicación más frecuente es la sobrecarga hídrica y el
desequilibrio electrolítico, en especial si el medio no tiene electrolitos. Debido a esto, la
cantidad de líquido utilizado también debe ser correctamente monitorizada. La diferencia
entre el líquido utilizado y el recuperado no debe sobrepasar de 1000ml, para evitar
complicaciones.
Se pueden presentar otras complicaciones relacionadas específicamente con el
procedimiento realizado. La perforación uterina puede ocurrir durante la extirpación de
miomas submucosos o durante la sección de adherencias o septos uterinos. Las
complicaciones, además, pueden ser consecuencia de la energía utilizada; con el
resectoscopio el asa eléctrica puede causar una coagulación profunda produciendo lesión
de la pared uterina o, inclusive, lesiones de los órganos pélvicos.
Para disminuir el riesgo de lesiones al útero y/u otros órganos vecinos durante las
histeroscopías operatorias que requieren de mucha manipulación y disección, se utiliza
simultáneamente la laparoscopía o el ultrasonido transabdominal para visualizar
23
externamente el útero. Esto es muy importante especialmente durante la división de septos o en casos de síndrome de Asherman severo.
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Tem alguma dúvida?
Estamos a sua disposição.
Glossário revisado da Terminologia das Técnicas de Reprodução Assistida (TRA), 2009. Comintê Internacional para Monitorização da Tecnologia Reprodutoiva Assistida (ICMART) e Organização Mundial de Saúde (OMS)