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Técnicas de Anestesia en procedimientos Quirúrgicos de Infertilidad
Carlos Erazo Proaño INTRODUCCIÓN LAPAROSCOPÍA ANESTESIA EN HISTEROSCOPÍAS DIAGNÓSTICAS Y OPERATORIAS CONCLUSIÓN REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
En los momentos actuales se dispone de diferentes procedimientos terapéuticos de tipo
quirúrgico que pueden realizarse para conseguir el objetivo final dentro del campo de la
infertilidad. Papel fundamental ocupa el campo de la anestesiología en sus diferentes
formas de administración para cada uno de estos procesos quirúrgicos, siempre
manteniendo lineamientos técnicos seguros y eficaces, así como procurando evitar las
contraindicaciones farmacológicas que pueden afectar a las pacientes.
La laparoscopía es una técnica quirúrgica que se ha perfeccionado cada vez más para el
examen de órganos abdominales y pélvicas bajo visión directa. Su finalidad es reducir la
morbilidad de la paciente, tiempo hospitalario y costos. Las cirugías por laparoscopía
también permiten una técnica menos invasiva y con rápida recuperación, lo que ha
facilitado una mejor aplicación del anestesiólogo y el uso de medicación adecuada de corta
duración.
En el transcurso de la cirugía laparoscópica existen repercusiones hemodinámicas,
respiratorias y metabólicas debido a la distensión abdominal, consecuencias de la
insuflación del gas dióxido de carbono (CO2), y/o por la posición Trendelemburg en la que
es colocada la paciente para facilitar las maniobras diagnósticas u operatorias.
Durante la laparoscopía pélvica la cavidad peritoneal es insuflada con CO2 y la paciente
debe mantener una inclinación que no supere los 20o a 25°. Debemos tener en cuenta las
repercusiones de grado variable por dificultad respiratoria, aumento de la presión arterial
debido a absorción de CO2 a través de la cavidad peritoneal y aumento de la presión
intraabdominal que conduce a una disminución del gasto cardíaco por disminución del
retorno venoso. Otros síntomas frecuentes son náusea y vómito, por lo que debemos dar
preferencia a su prevención oportuna y tratamiento.
Frecuentemente se menciona que es posible trabajar con presiones altas intraabdominales
sin ningún peligro; sin embargo, los datos fisiológicos y hemodinámicos han demostrado
que si se insufla a más de 15mmHg de presión, la resistencia periférica aumenta y el índice
cardíaco disminuye. Presiones intraabdominales mayores de 20mmHg conducen
disminución del flujo sanguíneo renal y filtración glomerular hasta un 25% de lo normal.
Otros problemas que se presentan al momento de la insuflación de gas en forma rápida para
la obtención del pneumoperitoneo son el enfisema subcutáneo o mediastínico, incremento
en la posibilidad de hipercapnia incontrolable y aumento considerable de riesgo de
embolismo gaseoso. Un aspecto del que se conoce poco es que la presencia de una presión
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intraabdominal elevada actúa como un amortizador contra el sangrado de los lechos
quirúrgicos; esto podría conducir a una hemorragia postoperatoria. De hecho, si
comparamos las presiones intravasculares y la presión del neumoperitoneo, la diferencia es
siempre favorable al espacio intravascular. Consecuentemente, cuando ocurre una herida
vascular se desarrolla hemorragia; sin embargo, en estas circunstancias la diferencia se
revierte para el sistema capilar y favorece el neumoperitoneo, que se convierte en un factor
que coadyuva la hemostasia. El cirujano puede solicitar aumentar la presión intraabdominal
para este fin. Este fenómeno es similar a la compresión mecánica en una laparotomía y sólo
debe efectuarse con el conocimiento y aprobación del anestesiólogo. Otro problema que
puede presentarse en caso de usar flujos y presiones elevadas es la hipotermia,
especialmente en niños y pacientes con superficie corporal pequeña, cuando las maniobras
se acompañan de lavados quirúrgicos frecuentes y el uso de soluciones frías. Así como el
cirujano debe conocer los límites del equipo de laparoscopía y los efectos fisiopatológicos
del neumoperitoneo, el anestesiólogo debe tener amplio conocimiento de los
requerimientos quirúrgicos. La interdependencia es muy característica de la laparoscopía y
la importancia en la coordinación del equipo quirúrgico es un sinónimo de seguridad, la
cual debe tener sus estándares que se detallan a continuación:
• Presiones intraabdominales siempre deben oscilar entre 10 y 15mmHg.
• Las presiones intraabdominales entre 15 y 20mmHg se consideran subóptimas.
• Las presiones intraabdominales superiores a 20mmHg son consideradas como
peligrosas, con posible compromiso hemodinámico y pulmonar. Con estas
presiones algunos pacientes reportan un aumento considerable de la
circunferencia abdominal y una sensación de hinchazón postoperatoria.
La evaluación preoperatoria de la paciente sometida a cirugía laparoscópica debe
efectuarse bajo los mismos parámetros de la anestesia general. Debido a la restricción de
costos, muchas pacientes que deben ser sometidas a laparoscopía ingresan a la clínica pocas
horas antes del tiempo programado para la cirugía. Estos ingresos de última hora pueden
impedir una evaluación detenida y una relación adecuada con las pacientes, lo cual nos
priva de un recurso valioso, tanto para decidir la conducta anestésica como para evaluar la
necesidad de medicación preanestésica. En estos casos, es valor la llamada telefónica la
noche anterior a la operación, que nos revelará información acerca de las características de
la paciente y les ofrece la oportunidad de relacionarse con el profesional. La mayor parte de
los tópicos de interés pueden ser abordados mediante esta conversación, quizá con mayor
énfasis que en una visita preoperatoria apresurada.
Indicaciones y contraindicaciones. La aplicación de la laparoscopía se ha difundido
ampliamente tanto para fines diagnósticos como para ciertos tipos de tratamientos en el
campo de la infertilidad femenina. Sin embargo, está contraindicada en pacientes con
obesidad excesiva, insuficiencia cardíaca congestiva, presencia de presión intracraneal
aumentada y fístulas peritoneales. Si se decide efectuar una laparoscopía en pacientes
cardiópatas es conveniente tener la opinión del cardiólogo, estudios de ecocardiografía y
monitoreo invasivo si hay una reducción de eyección del ventrículo izquierdo. Estas
pacientes no deben ser egresadas del hospital el mismo día del procedimiento quirúrgico.
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La laparoscopía, ocasionalmente, está indicada en pacientes embarazadas. En este caso, la
incidencia de complicaciones durante el primer trimestre aumenta del 5% al 8% y en el
tercer trimestre la incidencia de parto prematuro se incrementa del 5.1% a. 7.4%.
En relación a la medicación preanestésica, ésta debe ser cuidadosamente seleccionada de
tal manera que sólo se prescriban fármacos de eliminación rápida y metabolismo simple
teniendo en cuenta el egreso rápido de estas pacientes. El agente ansiolítico ideal es el
midazolam, si se desea emplear narcóticos para mejorar la analgesia, evitando los efectos
de náusea y vómitos postoperatorios que pueden interferir con el egreso o alta hospitalaria.
Los sedantes de larga acción deben evitarse definitivamente. Los agentes antisialogogos
como la atropina son útiles, misma que siempre debemos tener disponible para el
tratamiento de una posible bradicardia intraoperatoria.
La posición de la paciente debe ser tal que evite el daño a estructuras nerviosas. El
adecuado acolchonamiento, especialmente de brazos, nos permite proteger el nervio
cubital. Se debe poner especial cuidado en las diferentes posiciones de la mesa operatoria
para evitar el atrapamiento de los dedos o de la piel. Si se usan colchonetas para los
hombros, deberán estar aplicados a nivel de la apófisis coracoides. Con la paciente en
posición de litotomía se debe evitar la posición exagerada de los miembros inferiores y
proteger el nervio peróneo.
En cuanto se refiere a agentes y técnicas anestésicas, aunque puede realizarse con
anestesia local y sedación o bloqueo regional, la más recomendable es la anestesia general
que incluye: intubación orotraqueal, relajación muscular para facilitar el control de los
parámetros hemodinámicos (tensión arterial, pulso, oximetría y capnografía). El
anestesiólogo actúa en consecuencia ante la presencia de cambios y complicaciones que se
pueden presentar durante este monitoreo. Es necesario una monitorización continua de la
frecuencia cardíaca con electrocardiograma, capnógrafo que mide el valor de CO2 en la
respiración y su utilización es imprescindible en la mayoría de cirugías laparoscópicas, por
cortas que éstas sean. También el uso de medidores de presión intraabdominales y
velocidad de insuflación son de gran utilidad.
Para el uso en anestesia general se han desarrollado nuevos agentes inhalatorios, mismos
que deben permitir una inducción rápida, mantenimiento agradable y finalización postanestésica
sin novedad. Estos agentes, en su mayoría fluorados, son inflamables, carentes
de toxicidad aún con su uso prolongado y repetido, siendo lo más importante que son
eliminados en la misma forma sin sufrir ninguna metabolización.
La anestesia general ofrece gran comodidad y permite al cirujano la libertad para realizar
todo tipo de maniobras y procedimientos operatorios. El tipo, dosis y naturaleza de los
agentes de la anestesia general utilizados está a cargo del anestesiólogo y ciertos principios
básicos deben ser considerados. Debido al riesgo de hipercapnia, las pacientes son
intubadas y reciben ventilación asistida. Si el cirujano es diestro, deberá ubicarse al costado
izquierdo de la paciente y ninguna vía intravenosa debe colocarse en el brazo derecho. La
presencia de un sistema intravenoso en un brazo extendido puede interferir con la
movilidad y comodidad del cirujano o de su asistente, e incrementa el riesgo de daño a los
nervios del plexo braquial. Si el brazo es colocado junto al costado de la paciente en lugar
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de hacerlo en un soporte extendido, este inconveniente es evitado. Debe considerarse que
cualquier brazo en esta posición está protegido cuando la mesa de operaciones se moviliza
para facilitar las manipulaciones laparoscópicas.
Antes de la inducción de la anestesia, la paciente es desprovista de moldes dentarios para
favorecer aspiraciones traqueo-bronqueales. Las uñas no deben tener esmalte. La anestesia
es inducida con la paciente en posición horizontal y decúbito dorsal en la mesa de
operaciones. Aunque algunos médicos realizan laparoscopías en esta posición, se prefiere
que la paciente sea colocada en posición ginecológica no muy pronunciada. Tal posición
ofrece algunas ventajas: fácil acceso hacia la vagina y se puede realizar paralelamente una
histeroscopía si se sospecha o se tiene conocimiento previo de patología intracavitaria.
Aunque la posición de litotomía dorsal es de gran valor, la posición incorrecta al flexionar
las rodillas en el estribo puede ser obstáculo para la manipulación de instrumentos
laparoscópicos. Para facilitar la evaluación laparoscópica y cirugía, deberían utilizarse
estribos bajos de Lloyd-Davis que pueden ser angulados como sea necesario, con dirección
hacia los pies de la paciente. El cirujano debe asegurarse que los nervios y los vasos
sanguíneos de las piernas estén protegidos de la presión o sujeción.
Una vez que la paciente está en la posición de litotomía, la parte distal de la mesa de
operaciones es retirada de manera que se tenga fácil acceso a la región perineal. Un error
común es permitir que los glúteos de la paciente permanezcan lejanos del borde de la mesa
operatoria. Frecuentemente, la manipulación uterina requerirá una presión hacia debajo de
cualquier manipulador hasta un ángulo aproximado de 90o con respecto al plano horizontal,
y esto puede ser ejecutado solamente si se colocan los glúteos una o dos pulgadas del borde
distal de la mesa. Si hay alguna razón para anticipar la necesidad del uso de radiofrecuencia
o electrocirugía unipolar, el electrodo de tierra es anexado al muslo de la paciente.
Manejo anestésico
La inducción anestésica puede efectuarse de manera habitual, similar a la cirugía
convencional, usando fármacos con los que el anestesiólogo esté familiarizado. Se
recomienda realizar profilaxis de la náusea y vómito, complicaciones que, aunque han sido
catalogadas como menores, han demostrado en cirugía laparoscópica ser un verdadero
problema. Se ha utilizado parche de escopolamina que reduce considerablemente la
aparición de estos síntomas, pero puede acompañarse de efectos colaterales como sequedad
de la boca y sensibilidad ocular. El Droperidol es efectivo, pero su efecto de somnolencia lo
hace poco deseable; por lo anterior, se ha recomendado la utilización de efedrina por vía
parenteral obteniendo mejores resultados. El Propofol como agente antiemético ha sido
propuesto recientemente, así como los nuevos bloqueadores de receptores para serotonina
5. Finalmente, una consideración importante si el vómito se prolongada en el postoperatorio
es indicar tratamiento sintomático y descartar una posible complicación derivada del
procedimiento laparoscópico, como una perforación visceral, sangrado interno, etc.
Con relación a la intubación endotraqueal, es la técnica de anestesia general que ofrece
control adecuado de la vía aérea y profilaxis contra la aspiración del contenido gástrico. Se
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ha demostrado que aproximadamente un tercio de las muertes asociadas con laparoscopía,
están relacionadas con complicaciones de anestesia general sin intubación. Si el
procedimiento requiere aspiración gástrica o se produce distensión del estómago por
ventilación con mascarilla durante la inducción, deberá colocarse una sonda nasogástrica
después de la intubación y, si este drenaje es requerido postoperatoriamente, debe hacerse a
través de la vía oral para evitar el trauma nasal.
En la elección del relajante muscular debe tomarse en cuenta anticipadamente la duración
y el potencial del relajante para lograr una intubación fácil. La selección va desde la
succinilcolina hasta los agentes no despolarizantes de acción intermedia (atracurio,
rocuronio, mivacurio, cisatracurio). En pacientes gestantes con riesgo aumentado de
aspiración pulmonar, lo mismo que en aquellas en postparto inmediato, está indicada una
inducción de secuencia rápida con presión cricoidea si la vía aérea es anatómicamente
normal.
En lo referente a los agentes anestésicos y su mantenimiento, la anestesia puede ser
mantenida con agentes inhalatorios con bajo coeficiente sangre/gas (Isofluorane,
Halothane, Ethrane, Sevofluorane, etc.), cuya elección dependerá de la experiencia y
disponibilidad del producto. Todos ellos ofrecen un adecuado perfil hemodinámico y
despertar rápido.
El uso de opioides deberá basarse en los requerimientos intraoperatorios y considerando la
posibilidad de aumentar la náusea postoperatoria. El grado de relajación muscular
dependerá del procedimiento específico y de la duración calculada, pero siempre será
conveniente establecer un esquema de reversión (descurarización) antes de trasladar a la
paciente a sala de recuperación. El anestesiólogo debe tener lectura continua del insuflador
y asegurar que se mantengan presiones intraperitoneales razonables. Cuando se alteran
inesperadamente los signos vitales como hipotensión o bradicardia, el disminuir o eliminar
esta presión revertirá el problema rápidamente. Hay que considerar que una inadecuada
relajación muscular y profundidad anestésica, pueden ser causa de aumento de la presión
intraabdominal.
En relación a los cuidados postoperatorios, se pueden presentar alteraciones respiratorias
dado que la demanda de oxígeno incrementa y disminuye la presión arterial de oxígeno.
Estos cambios son menores en comparación con la cirugía abierta. Se debe ejercer un
monitoreo estrecho. Todas las pacientes deben recibir oxígeno suplementario en la sala de
recuperación y se debe contar con un electrocardiograma y monitores que informen sobre
presiones arteriales no invasivas, pulso y oximetría. Es conveniente restaurar la
normotermia en el postoperatorio para disminuir el consumo de oxígeno, e iniciar pronto la
administración de analgésicos.
Complicaciones de la laparoscopía
Las complicaciones más frecuentes de la laparoscopía son de diversa índole. Sólo el 0.6%
al 3.6% de los casos son graves y con mortalidad del 0.08%. Insistiremos en síntomas
leves como náusea y vómito que deben ser tratados inmediatamente. También se 6
recomienda la inyección de Bupivacaina en los sitios de punción de los trócares para
eliminar el dolor postoperatorio, así como la irrigación del área transperitoneal con una
solución diluida de Bupivacaína obteniendo buena analgesia, óptimo control antiemético y
disminución del dolor de los hombros u omalgia posterior.
Una complicación frecuente durante las laparoscopías es el enfisema subcutáneo que si es
descubierto a tiempo su tratamiento es sencillo y consiste en la evacuación del gas mediante
maniobras manuales de expresión. El neumotórax, perforaciones viscerales, las neuropatías
periféricas son complicaciones poco frecuentes y, la más peligrosa, la embolia gaseosa que
puede ocurrir por la infiltración directa de CO2 a un vaso sanguíneo. La perforación de las
vísceras abdominales es una de las complicaciones que se puede presentar al introducir la
aguja de Veress, el trócar o trócares en la cavidad pélvica o realizar alguna maniobra
quirúrgica.
Las lesiones de tipo vascular son de mayor gravedad para el anestesiólogo y, aún más, para
la paciente. Si se produce lesión vascular, tendremos paso del gas a la circulación sanguínea
presentándose la gravísima embolia gaseosa. Hay factores predisponentes para un aumento
importante en la entrada de CO2 a la circulación venosa como son: presión intrabdominal
excesiva, disminución del flujo sanguíneo esplácnico, canales venosos por lesiones
traumáticas, sangrado excesivo, introducción inadvertida de la aguja de Verres en un vaso,
etc. Una vez diagnosticada por signos y síntomas como baja de la presión arterial, cianosis
y arritmia cardíaca, seguido de la suspensión del ingreso de CO2 se debe eliminar el
neumoperitoneo, aplicar hiperventilación, colocar a la paciente en posición lateral izquierda
y tomar otras medidas terapéuticas como el uso de sustancias inotrópicas, vasoactivos,
diuréticos, antiarrítmicos y otros medicamentos que el caso lo requiera.
El enfisema subcutáneo es la más frecuente complicación de leve magnitud, ocurre al
colocar la aguja de Veress en el lugar inapropiado y el resultado es el llenado del CO2
fuera de la cavidad peritoneal, lo cual es detectado a través del capnógrafo, mismo que nos
indica hipercapnia. El neumotórax y el neumomediastino no sólo pueden producirse por
traumatismo pulmonar o pleural, si no también por una difusión de CO2 a través de
pequeños orificios de la cavidad peritoneal hacia los sacos pleural y pericárdico. El
diagnóstico se confirma con radiografía estándar de tórax.
El derrame pleural se presenta con más frecuencia en la cirugía laparoscópica ginecológica
y su tratamiento es igual al de la embolia pulmonar. Su signo más característico es el soplo
en rueda de molino a la auscultación pulmonar.
La regurgitación del contenido gástrico se produce por aumento de la presión
intraabdominal y posición de Trendelemburg; la hipotensión, arritmia y otras lesiones
nerviosas que se producen por la posición forzada de extremidades superiores e inferiores,
así como también la hemorragia retiniana y quemaduras eléctricas entre otras, son las
complicaciones más graves que se presentan en la laparoscopía ginecológica.
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Anestesia para la cirugía laparoscópica ginecológica
Las operaciones ginecológicas realizadas sobre los órganos del aparato reproductor
femenino o en la región pélvica para solucionar problemas de infertilidad son diferentes a
las intervenciones quirúrgicas ginecológicas en general. Se debe elegir la técnica de
anestesia más conveniente, o sea bajo anestesia general después de la inducción preliminar
del neumoperitoneo producido por la penetración de CO2 a través de la aguja de Veress en
la cavidad peritoneal.
La práctica de esta técnica va acompañada va acompañada de posibles complicaciones que
pueden presentarse a través del trocar y de la aguja de Veress al perforar el intestino o
causar lesiones de vasos sanguíneos. La introducción de cantidades normales de gas,
incluso, puede producir un enfisema parietal o epiplóico. Se ha registrado la muerte brusca
por embolia gaseosa.
La introducción de cantidad excesiva de gas puede producir enfisema mediastínico,
agravación de hernias, neumotórax y rotura del diafragma. De ahí la importancia que los
anestesiólogos estén informados de los peligros quirúrgicos de la laparoscopía. La
principal preocupación es la de proporcionar una anestesia segura y satisfactoria para el
procedimiento y reducir al mínimo los efectos circulatorios y respiratorios. Hartson y cols.
describieron algunos de los efectos cardiorespiratorios de la insuflación peritoneal cuando
se empleaban técnicas respiratorias espontáneas, reportando hiperventilación, pulso
irregular, disrritmias y, ocasionalmente, hipotensión.
En la actualidad se debe seleccionar el tipo de anestesia más conveniente, tanto para la
paciente como para el anestesiólogo, durante la realización de una histerosectoscopía. Éstas
van desde la anestesia general, anestesia conductiva (bloqueo peridural o raquídeo) y,
ocasionalmente, anestesia local. Estas dos últimas alternativas tienen las características de
mantener despierta a la paciente, lo que facilita el control de síntomas o alteraciones
neurológicas que puedan aparecer. Al mismo tiempo, permite resolver las complicaciones
derivadas de un balance hídrico anormal, medio de distensión utilizado para distender la
cavidad uterina, síndrome de intoxicación acuosa por absorción de glicina y la sobrecarga
de volumen que puede desencadenar en edema agudo de pulmón.
El anestesiólogo debe monitorizar a la paciente antes de empezar cualquier tipo de
anestesia. Si ésta es local, se puede producir una absorción del analgésico a nivel vascular
que, en mayor o menor medida, actúa sobre los distintos aparatos y sistemas con aparición
de la siguientes manifestaciones clínicas: somnolencia, vértigo, confusión mental, comezón
de lengua y labios, visión borrosa, temblores, nistagmus, fasciculaciones, etc. Si los niveles
son elevados aparecerán crisis convulsivas generalizadas, depresión de la conciencia y
hasta paro cardiorrespiratorio.
Si deseamos que la paciente esté consciente durante todo el acto quirúrgico y disminuir los
riesgos de la anestesia general, se deben utilizar técnicas anestésicas conductivas como el
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bloqueo peridural y la intradural. Estas técnicas permiten que la paciente participe e
informe de la aparición de cualquier síntoma, permitiendo que su tratamiento sea más
efectivo.
Si se administra anestesia general la paciente tiene pérdida de la conciencia asociada con
buena analgesia, lo que facilita un mejor control de signos y síntomas. Sin embargo,
durante la histeroscopía la paciente sufre un retraso en el diagnóstico de una posible
embolia gaseosa, o sobrecarga de líquidos, por lo que debemos monitorizarla con registro
continuo de electrocardiograma, oximetría de pulso, tensión arterial, capnografía y, si es
posible, el uso del Doppler precordial o transesofágico.
Complicaciones anestésicas de la histeroresectoscopía
Existen otras complicaciones de menor gravedad y poco frecuentes como crisis vaso-vagal
debida a la dilatación y manipulación del cuello uterino, y que se acompaña de sudoración,
bradicardia, hipotensión, náusea, vómito y, ocasionalmente, pérdida de la conciencia.
La absorción del medio de distensión es la complicación más importante cuando se realiza
la distensión de la cavidad uterina, ya que los efectos de ella repercuten sobremanera en el
aparato respiratorio, circulatorio y neurológico. La función del anestesiólogo en el
diagnóstico precoz y su tratamiento es de gran valor.
Otra de las complicaciones durante la histeroresectoscopía es la sobrecarga de líquido al
interior de la cavidad peritoneal debido a que la presión de distensión sobrepasa los límites
normales permitidos, provocando que el medio de distensión penetre en el torrente
circulatorio a través de brechas vasculares del endometrio y miometrio. De igual forma, el
medio puede pasar a través de las trompas o una perforación uterina. Esta sobrecarga de
líquido afectará inicialmente al medio intravascular con la consiguiente sobrecarga
cardíaca, que en caso de pacientes con cardiopatías puede descompensar su función. A
nivel intersticial se puede desarrollar edema facial y secuestro de líquido al tercer espacio.
Para cuantificar el líquido absorbido se pesa a la paciente antes y después de la
intervención, se realiza un balance entre el líquido administrado y recogido, se mide la
presión venosa central, se determina el grado de dilución de la hemoglobina, hematocrito y
proteínas en sangre e, incluso, se puede usar métodos hisotópicos.
En cualquier caso, lo importante es la prevención de la absorción masiva, por lo cual hemos
de limitar la duración de la histeroscopía y la presión de llenado de la cavidad uterina a
70mmHg y no pasar los 100mmHg, ya que éstos son factores de riesgo controlables.
Complicaciones por absorción de glicina
La glicina es un aminoácido que se utiliza al 1.5% en solución hipoosmolar y libre de
electrolitos. El síndrome de intoxicación acuosa, con hiperbulemia e hiponatremia,
clínicamente se manifiesta por bradicardia e hipertensión, seguidas de hipotensión, náusea,
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vómito, cefalea, alteraciones visuales, agitación, confusión y letargo. Puede empeorarse con
convulsiones, coma, colapso cardiovascular, paro respiratorio y muerte. En el
electrocardiograma podemos apreciar bradicardia, ensanchamiento del complejo QRS y
alteraciones del segmento ST.
La glicina es absorbida junto al agua dentro del espacio intravascular produciendo al
principio un cuadro de sobrecarga circulatoria e hiponatremia. Inicialmente, la glicina
posee un efecto osmótico dentro de los vasos pero su vida media en el plasma es de 85
minutos, luego del cual puede pasar gran cantidad de glicina al interior de las células, con el
arrastre correspondiente de agua y aparición de edema intracelular.
Clínicamente observamos la aparición de los síntomas descritos que se correlacionarán con
una hiponatremia e hipoosmolaridad. El cuadro clínico será más grave cuanto mayor sea la
hiponatremia. Caídas agudas de la misma por debajo de 120 mEq/l pueden resultar letales.
Una vez que se sospecha el cuadro se debe iniciar inmediatamente el tratamiento
encaminado a disminuir la sobrecarga líquida y a corregir la hiponatremia. No están
justificadas actitudes expectantes, ya que de forma súbita la paciente puede pasar de un
estado de vigilia a presentar convulsiones y paro respiratorio.
El tratamiento consistirá en la administración de un diurético de asa como la furosemida a
dosis de 20 mg i.v., acompañada de una perfusión de suero fisiológico. El objetivo es
conseguir la elevación de las concentraciones de sodio entre 1 a 2 mEq/l durante las
primeras horas, con un límite de 12 mEq/l en 24 horas, hasta estabilizar una hiponatremia
leve. Al principio del tratamiento se realizarán controles de laboratorio cada 4 horas.
Este cuadro no aparecerá en el transcurso de la hiponatremia aguda intraoperatoria, pero
conviene recordarlo para iniciar de forma oportuna su tratamiento. En ocasiones aparece un
cuadro de encefalopatía sin manifestaciones cardiovasculares, que no se acompaña de
hiponatremia. Su etiología es el aumento de los niveles circulantes de amonio, que es un
producto derivado del metabolismo de la glicina con efecto neurotóxico. Se trata de un
cuadro menos grave que el anterior y su tratamiento específico es mediante la
administración de arginina.
Por último, la glicina posee un efecto neurotransmisor a nivel de retina, lo que en ocasiones
produce disminución de la agudeza visual por efecto inhibitorio. El cuadro se recupera
espontáneamente con la metabolización de la glicina.
Algunos medios gaseosos, como el CO2, son utilizados en histeroscopías diagnósticas dada
su excelente calidad de visión. En este caso la absorción intravascular nos puede dar un
cuadro de embolia gaseosa con el consiguiente fallo cardíaco. El cuadro clínico suele
iniciarse con arritmias cardíacas de diferente tipo, alteraciones respiratorias, cianosis, etc.,
y, si el cuadro no se soluciona puede conducir a un paro cardíaco.
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Otros medios de distensión
Dentro del grupo de baja viscosidad el más utilizado es la glicina, pero también se pueden
usar dextrosa al 5%, suero salino o soluciones de sorbitol o manitol. Las complicaciones de
su absorción son básicamente las explicadas con la glicina, y su tratamiento es similar.
En resumen, para disminuir la aparición y la gravedad de las complicaciones derivadas de
la absorción del medio de distensión, es importante controlar una serie de factores, como:
• Tener especial precaución en las intervenciones prolongadas (mayor a 60 minutos).
• Exposición a vasos grandes: evitar profundización miometrial excesiva.
• Perforación uterina.
• Limitar la presión de distensión de la cavidad uterina.
• No utilizar más de 6 litros de glicina.
• Balance continuo de líquidos, deteniendo la intervención si se produce una absorción
superior a 1000 ml.
• Utilizar anestesia regional con la paciente despierta.
La cirugía laparoscópica ofrece ciertas ventajas respecto a la cirugía abierta en el área de la
infertilidad femenina: menor traumatismo, menor dolor, recuperación más rápida y alta
precoz. Sin embargo, estas ventajas postoperatorias se obtienen a expensas de una mayor
dificultad quirúrgica en general y de algunos problemas intraoperatorios.
El desconocimiento tanto de la técnica laparoscópica como de los cambios fisiopatológicos
y posibles complicaciones, supone la mayoría de veces la mayor causa de morbilidad. Es
preciso, por tanto, conocimiento previo y sólida experiencia para llevar a cabo este tipo de
técnicas, así como una valoración minuciosa de las pacientes analizando el riesgo beneficio
individualmente en función del criterio quirúrgico y anestésico.
Existe controversia en relación a la técnica anestésica ideal para laparoscopía, ya sea la
utilización de anhídrido carbónico u óxido nitroso como gas anestésico. Cuando se utiliza
anhídrido carbónico se continúa por algunos minutos una técnica que comprometa la
relajación muscular total y la ventilación artificial más allá del final del procedimiento
quirúrgico. Suministrará una ventilación adecuada mientras el abdomen esté distendido y
asegurará la rápida eliminación del gas absorbido al torrente circulatorio a partir de la
cavidad peritoneal. No deben utilizarse presiones de insuflación elevadas para evitar la
disminución del retorno venoso y gasto cardíaco.
Es preciso mantener una estrecha vigilancia de las disritmias cardíacas y bradicardia. La
primera puede evitarse mediante el empleo de hiperventilación moderada, mientras que la
frecuencia cardíaca puede regularse con pequeñas dosis de atropina.
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Cuando se emplea óxido nitroso como gas de insuflación, poco frecuente en nuestro medio,
pueden obtenerse condiciones operatorias más tranquilas que con anhídrido carbónico y
puede emplearse una técnica de anestesia que incluya la ventilación espontánea. La hipoxia,
debida a una presión excesiva sobre el diafragma, es poco probable mientras la mezcla
anestésica inhalada contenga un 37 % de oxígeno. En presencia de hipoxia postoperatoria,
particularmente en pacientes con neumopatía, debe administrarse oxígeno suplementario
durante el período de recuperación.
Las pacientes con disminución importante de la función pulmonar deben ventilarse siempre
artificialmente durante la laparoscopía. Cualquiera que sea la técnica utilizada la paciente
tiene que ser monitorizada cuidadosamente desde el principio hasta el fin y podría parecer
preferible una ventilacion controlada. Debe incorporarse un dispositivo que limite la
presión intraabdominal hasta un máximo de 40 cm de H2O (3,9 kPa) al aparato que libera el
gas a la aguja de Veress.
El anestesiólogo debe estar informado de la aparición brusca de bradicardia e hipotensión,
que requieren la reducción inmediata de la presión intraperitoneal, particularmente en
pacientes con una función cardíaca deteriorada. Están indicados cuidados especiales en
pacientes con embarazo ectópico accidentado, en los cuales la velocidad de insuflación y el
volumen total del gas deben reducirse para minimizar los efectos del procedimiento a los
antecedentes de anemia aguda e hipovolemia.
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7. Andrew J, Fletcher MB. Laparoscopía. Manual Merck, 9na. Edición, (1994). Pág. 829.
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Glossário revisado da Terminologia das Técnicas de Reprodução Assistida (TRA), 2009. Comintê Internacional para Monitorização da Tecnologia Reprodutoiva Assistida (ICMART) e Organização Mundial de Saúde (OMS)