LIvros

REDLARA: LIvros (Reprodução Assistida)

Prefácio

Propedêutica em Reprodução Assistida
 
Habitualmente, um casal infértil é definido como aquele que não obteve gravidez após um relacionamento sexual de 1 ano, sem o emprego de qualquer método de anticoncepção, apesar de alguns autores estenderem esse período para 2 anos. Obrigatoriamente, o tratamento do casal infértil deverá ser realizado após uma investigação detalhada das possíveis causas de infertilidade. Entretanto, diversos fatores gerais como a faixa etária, os hábitos e o meio ambiente, também poderiam influenciar o sucesso do tratamento em infertilidade.
 
A idade da Paciente
A idade da paciente infértil é uma das variáveis mais importantes. A fertilidade natural da mulher parece decrescer com o tempo, iniciando uma queda aos 30 anos, que se acentua aos 35 e praticamente desaparece aos 45 anos (West, 1987). Nessa mesma linha de pensamento, Schwartz e Mayaux (1982) estudaram 2193 casais cujos homens eram absolutamente inférteis, sendo que suas mulheres, foram tratadas por inseminação artificial heteróloga. Os dados obtidos demonstraram uma discreta queda da fecundidade (taxa de gestação por ciclo de tratamento) após os 30 anos, porém acentuada passado os 35 anos. Scott e cols. (1995) avaliaram a frequência de gestação numa população infértil geral onde as pacientes possuiam trompas normais e o fator masculino estava ausente. As taxas cumulativas de concepção segundo as faixas etárias analisadas foram as seguintes : <30 anos = 62.8%; 31 a 33 anos = 54.0%; 34 a 36 anos = 37.6%; 37 a 39 anos = 32.1% e >40 anos = 5.6%.
Comumente, nos programas de fertilização "in vitro" (FIV) a idade da paciente é aceita como um fator prognóstico na taxa de gestações. Alguns centros de FIV não aceitam pacientes acima de 40 anos, devido ao declínio natural da fertilidade. A queda ocorreria pelos seguintes fatores : redução nas taxas de implantação, aumento nos índices de aborto espontâneo, resposta baixa ao processo de estimulação ovariana, e uma diminuição da qualidade dos oócitos coletados (Franco Jr. e cols., 1993). Em 1990, Piette e cols. estudaram a influência da idade da mulher em 5590 ciclos de FIV, observando para a paciente abaixo de 25 anos uma taxa de gestação por procedimento de 19.8% versus uma de 9% para as pacientes com idade >40 anos. Além disso, referiram uma produção significativamente aumentada de oócitos (p < 0.01) entre as mulheres com idade <25 anos (média de oócitos = 4.3 ± 2.8) comparadas àquelas com idade >40 anos (média de oócitos = 3.3 ± 2.1), assim como uma redução nos índices de implantação, fato que era independente do número de embriões transferidos. Em 1991, o sistema de registro das clínicas de FIV na França (FIVNAT, 1991) analisou 67000 ciclos de FIV e 5000 gestações, observando que a taxa de gestação diminuia após os 37 anos, ocorrendo gestações a termo em apenas 3% dos ciclos de FIV após 41 anos.
O nível de abortamento também é influenciado pela idade materna, ou seja, a taxa de abortamento espontâneo aumenta com a idade da mulher. Além disso, documentando-se a presença de batimentos cardíacos fetais por ultra-som vaginal, a perda por aborto foi, para pacientes <35 anos, de 2.1%, e para aquelas >36 anos, de 16.1% (Smith e Buyalos, 1996).
Dessa forma, a idade deve ser considerada como um fator decisivo na agilização do processo de investigação do casal infértil, assim como na introdução das técnicas de reprodução assistida. Por isso, o ginecologista geral poderá com menor velocidade, investigar e tratar um casal infértil cuja paciente esteja na faixa etária abaixo dos 30 anos, entretanto tal procedimento será incorreto naquelas com idade superior a 35 anos.
Hábitos e Meio Ambiente
Na anamnese do casal infértil uma avaliação dos seus hábitos é indispensável. Estudos epidemiológicos nas últimas três décadas têm demonstrado que o fumo pode dificultar a fertilidade. Em 1968, Tokuhata observou numa análise retrospectiva, um aumento da incidência de infertilidade nas mulheres fumantes. Além disso, corrigindo-se os fatores de risco (ocupação, educação, etc) ocorreu um índice variável de 1.34 a 1.54 entre a frequência de infertilidade observada e a esperada.
Por outro lado, existem vários trabalhos confirmando que os constituintes do cigarro possuem efeitos adversos em vários sítios do processo biológico necessários para a reprodução, desde a oogênese até a implantação. Longo e Anderson (1970) observaram no ouriço do mar que a nicotina previne a reação granular cortical no óvulo impedindo o bloqueio de uma possível polispermia. Yoshinaga e cols. (1979) verificaram que doses farmacológicas de nicotina aplicadas em ratas causaram um retardo na clivagem embrionária entre o estágio duas para quatro células, e na formação de blastocistos. Baird e Wilcox (1985) avaliaram o número de ciclos necessários para a obtenção de uma gestação, após a parada de anticoncepcionais orais, e verificaram que as fumantes possuiam um índice cumulativo de gestação inferior ao das não fumantes. Vine e cols. (1994) num estudo de meta-análise verificaram que os fumantes apresentaram uma queda de 13% a 17% da concentração espermática em comparação com os não fumantes. Finalmente, em vista das diversas pesquisa em animais e humanos há indícios que justificam a extinção do fumo pelo casal infértil, mesmo não se levando em conta os já comprovados riscos de aumento da incidência de câncer no pulmão, retardo de crescimento fetal, e de doença coronariana.
Obrigatoriamente, na avaliação inicial do casal infértil o ginecologista deve executar uma cuidadosa história clínica, com especial enfoque para os antecedentes pessoais e familiares (infecções, problemas genéticos, cirurgias, fumo, uso de produtos tóxicos ou drogas, contato com agrotóxicos, tratamentos anteriores, etc). Bahamondes e cols. (1994) mostraram que a infertilidade tubária está associada com a atividade sexual em idade precoce, ao número de parceiros, prática de sexo anal, história de aborto e de doenças sexualmente transmissíveis. Entretanto, a cirurgia pélvica foi o fator de risco mais importante para a infertilidade tubária. Específicos cuidados devem ser tomados para evitar infecções e formação de adesões quando uma cirurgia pélvica é realizada.
Na primeira consulta, o ato sexual será detalhadamente discutido, variações de posição seriam aconselhadas, especialmente no caso da retroversão uterina (sexo na posição genopeitoral durante o período fértil).
Rotina mínima de investigação do casal infértil
Os testes de diagnóstico em infertilidade poderiam ser divididos em 3 grupos, baseados na relação que existiria entre um teste anormal e a infertilidade do casal. No primeiro grupo, os testes possuiriam relação direta com a ausência de gestações :
análise do sêmen (azoospermia), histerossalpingografia, laparoscopia (obstrução tubária bilateral) e avaliação laboratorial da ovulação (anovulação). Em princípio, a fertilidade nessas situações, não seria corrigida sem tratamento. No segundo grupo, os testes não estariam diretamente relacionados com a infertilidade, como o teste pós-coito, a pesquisa de anticorpos antiespermatozóide, o teste de penetração no muco cervical. Assim sendo, os resultados anormais destes testes comumente são ligados com a fertilidade obtida sem uso de qualquer terapêutica. No terceiro grupo, alguns testes não possuem comprovada ligação com a fertilidade, como a avaliação cronológica do endométrio, correção da varicocele, o teste da clamídia, teste hiposmótico, teste da hemizona etc. (Van den Eede,1995).
Eimers e cols. (1994) avaliando um total de 996 casais com subfertilidade pelo período de um ano, conseguiram determinar um escore para previsão da chance de futura gestação baseado nos seguintes ítens : idade da mulher, duração da infertilidade, infertilidade primária ou secundária, teste pós-coito, presença ou não de problemas de infertilidade na família do marido e motilidade espermática (Figura 1.1).
A Sociedade Americana de Fertilidade (1992) recomenda como avaliação básica da infertilidade os seguintes exames : análise do sêmen, histerossalpingografia, teste pós-coital, biópsia do endométrio e laparoscopia. No Centro de Reprodução Humana da Fundação Maternidade Sinhá Junqueira a rotina mínima de avaliação do casal infértil consta de diversos exames para ambos (Tabela 1.1).
 
 
Tabela 1.1 - Exames da avaliação mínima do casal infértil
No homem: Exame clínico
Espermograma 
Na mulher: Exame clínico 
Fator tuboperitoneal: histerossalpingogra
laparoscopia
Fator ovulatório: progesterona
ultra-som seriado
prolactina
Fator uterino: cervical: citologia
teste pós-coito
corporal: histerossalpingografia
ultra-som
histeroscopia
Fator imunológico: testes de aglutinação e imobilização
teste das microimunoesferas
teste de MAR
Fator vaginal: citologia - colposcopia
Fator psicossomático 
O fator masculino
Tradicionalmente, a mulher sempre foi "culpada" pelo processo de infertilidade conjugal, mas, na verdade, o homem é responsável por aproximadamente 50% dos casos. A avaliação do fator masculino é obrigatoriamente realizada na primeira consulta, pois a investigação básica é simples, não invasiva e de baixo custo (WHO, 1993).
A análise do fator masculino começa com o estudo do sêmen. Em geral, a coleta do esperma é realizada no laboratório, apesar de que a obtenção da amostra na própria residência deveria ser uma medida ideal. Ainda hoje, a interpretação sobre os limites normais dos parâmetros do espermograma é motivo de discussão.
Atualmente, duvida-se da validade do conceito de que o homem infértil deveria reduzir o número de relações sexuais no período ovulatório. Tur-Kaspa e cols. (1994) acreditam que o homem infértil (oligozoospérmico e/ou astenozoospérmico) obterá uma melhor taxa de concepção com sua parceira caso mantenha atividade sexual diária na época da ovulação. Baruffi e cols. (1995) observaram que na coleta de amostras para uso em reprodução assistida, a obtenção de uma segunda amostra é sempre aconselhada, quando se verifica que a primeira amostra não atingiu os critérios ideais para a aplicação da técnica (inseminação artificial: um mínimo de 5 milhões de espermatozóides móveis, FIV um mínimo de 1.5 milhões de espermatozóides móveis). Os dados mostraram que o número de espermatozóides móveis obtidos no sêmen a fresco, após a capacitação numa segunda amostra (colhido com intervalo de 1 a 3 horas) foi significativamente superior ao encontrado na primeira amostra. MacLeod (1951) refere uma queda na incidência de gravidez espontânea quando a concentração dos espermatozóides está em níveis inferiores a 20 milhões por ml. Por outro lado, não se deve esquecer que num estudo realizado em homens férteis, com dois filhos ou mais, o espermograma colhido por ocasião da vasectomia mostrou que 10% deles apresentavam concentrações de espermatozóides inferiores a 20 milhões por ml (Rehan e cols, 1975).
Entretanto, quando analisamos um espermograma não devemos esquecer que alterações no exame não significam infertilidade absoluta. Schoysman e Gerris (1982) realizaram um acompanhamento de homens com concentração espermática muito baixas por um período de 5-12 anos. Do grupo de homens que apresentavam uma concentração espermática total entre 0.1 a 1.0 x 106, um total de 3.9% deles conseguiram uma concepção no período de 5 anos, e 8.7% engravidaram suas esposas no período de 12 anos. Segundo a Organização Mundial de Saúde (WHO, 1993) um sêmen ideal apresentaria >30% de espermatozóides morfologicamente normais. Contudo, Kruger e cols. (1986) afirmaram que os pacientes com concentração de espermatozóides >20 x 106 por ml e motilidade de 30% porém com taxas de espermatozóides morfologicamente normais inferiores ao valor de 14%, apresentariam índices baixos de fertilização "in vitro" de oócitos. Essa discordância entre os resultados fornecidos pelos laboratórios causa confusão, e consequentemente, nas interpretações dadas ao problema pelos médicos. A controvérsia sobre os limiares de formas normais (OMS 30% versus Kruger 14%) no espermograma ainda permanece sem solução (Morgentaler e cols., 1995).
A motilidade é considerada normal quando apresenta valores 50% de espermatozóides móveis no ejaculado. Atualmente, discute-se a vantagem do uso de sistemas com computação para avaliação dos principais parâmetros do espermograma versus a análise manual. A importância de novos parâmetros como o deslocamento lateral da cabeça dos espermatozóides, frequência de batimentos do flagelo e outros, obtidos pela análise da motilidade espermática através de computadores, ainda permanece sem comprovada utilidade clínica (Sigman, 1993). Geralmente, o volume do ejaculado pode variar de 2 a 5 ml, mas mudanças podem ocorrer, com o aumento ou diminuição da frequência das ejaculações.
Frequentemente, a persistência de um volume baixo está associada com teste pós-coito anormal, fato que indicaria o uso de inseminação artificial homóloga. O volume alto, porém com concentração baixa de espermatozóides, seria melhor trabalhado com o emprego da inseminação artificial homóloga da 1ª parte do esperma. Outras anormalidades do esperma podem dificultar a solução de um caso de infertilidade. A leucocitospermia é definida pela Organização Mundial de Saúde como a presença de leucócitos num nível >1 milhão por ml. A etiologia da leucocitospermia é pouco conhecida no homem saudável e assintomático, mas em alguns casos poderia indicar uma infecção subclínica no trato genital masculino.
Diversos estudos "in vitro" demonstraram que a leucocitospermia poderia afetar a motilidade dos espermatozóides e sua habilidade para fertilizar os oócitos (Hill e cols., 1987, Aitken e cols., 1991). Entretanto, existe uma alta porcentagem de redução espontânea da leucocitospermia, além disso, o emprego de tradicionais regimes de antibióticos (doxiciclina, sulfametoxazol, etc) não apresentaram qualquer efeito benéfico (Yanushpolsky e cols., 1995). Por outro lado, a leucocitospermia poderia ser derivada de reações inflamatórias no trato genital masculino para os agentes : cigarro, álcool e maconha (Close e cols., 1990). A cultura do esperma com a pesquisa de micoplasma e clamídia são exames subsidiários que completariam a avaliação infecciosa do fator masculino.
Por outro lado, a ausência de liquefação após 30 minutos poderá ser corrigida por várias passagens do esperma através de uma seringa com agulha nº 19. A aglutinação persistente dos espermatozóides em níveis superiores a 20% pode sugerir a presença de reação autoimune, ou até mesmo, de uma infecção.
Desde que o resultado do espermograma seja anormal, deve-se indagar sobre as diversas questões que poderiam esclarecer o quadro laboratorial. Dentre as mais comuns citaremos :
a. antecedentes de lesão testicular, cirurgia ou caxumba. b. alterações da temperatura testicular que provocariam modificações persistentes (uso de roupas esportivas com pouca ventilação, banhos frequentes de sauna, ocupações na qual o indivíduo permanece muito tempo sentado (exemplo : motorista de caminhão ou táxi).
c. reações alérgicas sistêmicas. d. exposição a radiações. e. uso de drogas como a cocaína, nitrofurantoína, maconha, sulfa, cigarro. f. exposição aos agrotóxicos. O exame clínico tem a tarefa de excluir a presença de anomalias anatômicas como a varicocele, ou qualquer doença sistêmica, ou endócrina.
A presença de hipospádia pode causar defeito na deposição de esperma na vagina. Na ausência congênita de ductos, a frutose não é achada no esperma porque é produzida nas vesículas seminais. Na obstrução ductal, a azoospermia está acompanhada de biópsia testicular com espermatogênese normal. Atualmente, o conceito de infertilidade masculina definitiva ficou alterado pela eficácia da técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI).
A correção da varicocele estaria indicada no homem infértil que mostra espermograma anormal (Madgar e cols., 1995). Não há evidências de que o homem com espermograma normal necessite de correção da varicocele. A diabete, doenças prostáticas e neurológicas podem ocasionar o fenômeno de ejaculação retrógada, dificultando a gravidez, pois a passagem do esperma ocorre diretamente para a bexiga. Raramente, os distúrbios endócrinos são causas de infertilidade masculina. A tuberculose poderá causar epididimite e prostatite associadas com distúrbios do transporte dos espermatozóides. A presença de doenças crônicas do aparelho respiratório levantariam suspeitas sobre a síndrome de cílios imóveis, ou distúrbios da secreção do epidídimo.
A orquite originada da caxumba deve ser analisada como uma possível causa de lesão testicular adquirida. Por outro lado, a febre acima de 38º C pode diminuir a espermatogênese por um período de até 6 meses (WHO, 1993). No homem, o estudo genético deverá ser realizado na presença de história familiar de anormalidades cromossômicas. Atualmente, o casal infértil será obrigatoriamente avaliado do ponto de vista genético, antes do emprego da ICSI, nos casos de azoospermia obstrutiva por ausência congênita bilateral dos vasos deferentes, pelo risco da transmissão congênita de fibrose cística (Osborne e cols., 1993). Recentemente, Van der Ven e cols. (1996) descreveram uma alta incidência de mutação do gene para fibrose cística (17.5%) em homens com reduzida qualidade dos espermatozóides, sugerindo que o gene regulador poderia estar envolvido no próprio processo de espermatogênese.
O fator feminino
A avaliação do fator feminino inicia-se com a história clínica, um exame das mamas e do aparelho genital, assim como da coleta de material para os tradicionais exames citológicos de prevencão de câncer genital. A história clínica define a infertilidade como primária (paciente que nunca engravidou) ou secundária (engravidou uma vez, mesmo com outro parceiro). Os antecedentes de abortos provocados, ou infecção prévia genital são fundamentais para indicar uma investigação dirigida, e urgente, para o fator tubário. A duração da infertilidade indica uma maior ou menor rapidez na investigação do casal infértil. Rotineiramente, os resultados de exames prévios são considerados como válidos, desde que tenham qualidade técnica comprovada.
Fator tuboperitoneal
Na mulher, a história de doença inflamatória pélvica, aborto séptico, uso de DIU, apendicite supurada, e a prenhez ectópica, alertariam o médico para a possibilidade de comprometimento do fator tubário. Entretanto, a metade das pacientes com alterações tubárias não tem antecedentes de qualquer doença, além disso, já foram 
descritas lesões tubárias de natureza virótica, fato que torna mais complicado o diagnóstico da etiopatogenia das lesões tubárias. 
A histerossalpingografia é o exame inicial básico na avaliação do fator tubário, exceto nas pacientes com alergia para o contraste. Em geral, deve ser realizada entre o 7º e o 11º dia do ciclo menstrual, e na ausência de sinais de infecção pélvica (vaginite, cervicite, salpingite, etc). A antibioticoterapia profilática não está indicada durante a realização da histerossalpingografia. Acredita-se que a chance de infecção após a histerossalpingografia é inferior a 1%. O número de chapas será o mais reduzido possível, sendo a administração do contraste efetuada por cânula metálica ou de sucção. 
Geralmente, um volume de 2 a 4 ml é mais que suficiente para preencher o útero e as trompas. Quando uma das trompas é rapidamente visualizada, e não há contrastação da trompa contralateral, quase sempre esta última não ficará comprometida, pois o contraste percorre o caminho de menor resistência. A permeabilidade tubária bilateral é seguida de gravidez em 58% dos casos, sendo que na situação de normalidade unilateral os índices atingem 50%. 
Os principais critérios usados na detecção da presença de aderências seriam a pobre dispersão do contraste e o aparecimento de coleções com marcadas formas irregulares. A determinação de anticorpos contra Clamídia trachomatis no soro de pacientes inférteis poderia aumentar a acuracidade na identificação de uma população que teria maior urgência na identificação do fator tuboperitoneal. 
Dabekausen e cols. (1994) acreditam que a determinação de anticorpos no soro para Clamídia possui maior probabilidade na previsão de alterações tubárias do que a histerossalpingografia. Tal fato, indicaria o uso obrigatório dessa dosagem na rotina de investigação do casal infértil. 
Rajah e cols. (1992) observaram que em 94% das vezes os achados da histerossalpingografia foram similares aos da laparoscopia. Entretanto, advertem que todos os exames foram realizados apenas por dois profissionais com formação em ginecologia. 
Na mesma linha de pensamento, diversos autores discutem a possibilidade de uma histerossalpingografia normal ser suficiente para autorizar o emprego das técnicas de reprodução assistida não invasivas (poliovulação, inseminação) sem o diagnóstico definitivo do fator tubário pela laparoscopia. Essa interessante questão é parcialmente respondida por Daly e Hager (1994) que estudaram uma população com menos de 36 meses de infertilidade com ciclos menstruais regulares, ausência de laparoscopia diagnóstica prévia, teste para clamídia negativo e uma completa história clínica sem referências para doenças transmissíveis sexualmente. Além disso, a 
histerossalpingografia e a ultra-sonografia vaginal foram normais. Nessa população, um total de 144 laparoscopias diagnósticas foram executadas sendo que 141 foram normais ou mostraram lesões mínimas de endometriose, porém sem cicatrizes. Por outro lado, apenas três casos apresentaram alterações que poderiam explicar a causa da infertilidade. 
Guzick (1995) preconiza a laparoscopia na presença de uma histerossalpingografia normal nas seguintes ocasiões : sintomas significantes de endometriose, história prévia de apendicite, cirurgias pélvicas, ou doença inflamatória pélvica. 
Forman e cols. (1993) analisando a história de pacientes com subfertilidade observaram que a dismenorréia severa foi o único sintoma que poderia predizer a presença de endometriose (risco relativo de 1.7). Por outro lado, a dismenorréia severa, secreção vaginal aumentada, e laparotomias prévias possuiam poder para predizer a existência e adesões pélvicas (riscos relativos de 2.1, 3.3, e 1.9 respectivamente). 
A Organização Mundial para a Saúde (WHO, 1986) patrocinou um trabalho comparativo entre histerossalpingografia e a laparoscopia. Um total de 125 pacientes executaram os dois métodos, sendo que em 55% destas os achados foram similares entre a histerossalpingografia e a laparoscopia. Contudo, nesse estudo o resultado falso positivo da histerossalpingografia foi de18%. 
Todavia, apenas com a laparoscopia ou laparotomia são obtidas as evidências definitivas sobre a presença de adesões peritubárias, endometriose, ou doença inflamatória crônica, assim como do estado das fímbrias. Goldenberg e Magendantz (1976) verificaram que de um total de 64 pacientes com histerossalpingografia normal, cerca de 26% possuiam endometriose e 18% adesões pélvicas. A laparoscopia também possibilita o estudo da permeabilidade tubária através da injeção de corantes azul de metileno ou rifocina) via colo uterino, correções cirúrgicas de aderências, ou miomectomias. 
Uma outra maneira de avaliar a permeabilidade tubária seria através da histerossalpingosonografia com "doppler" colorido e injeção de solução salina. Yarali e cols (1994) obtiveram uma sensibilidade e especificidade de 93% e 83%, respectivamente. 
Essa técnica pode ser executada no consultório, sem irradiação, evitando-se uma possível reação alérgica pelo contraste iodado comumente usado nas histerossalpingografias. Battaglia e cols. (1996) usando método semelhante observaram que a histerossalpingografia com "doppler" colorido apresentava uma correlação de 86% com a laparoscopia seguida de cromotubação. Todavia, como desvantagem esse método apresentou a inabilidade de delinear a arquitetura do canal genital, e não é capaz de determinar o local exato da obstrução tubária.
Fator ovulatório
Os distúrbios da ovulação definidos como anovulação ou oligo-ovulação são responsáveis por aproximadamente 20% dos problemas de infertilidade. Na oligo-ovulação, o processo de ovulação aparece esporadicamente, diminuindo as chances de gravidez. As mulheres que relatam períodos menstruais regulares com marcados sinais pré-menstruais acompanhados de dismenorréia, quase sempre são ovulatórias. 
Por outro lado, um nível de progesterona igual ou superior a 10 ng/ml na metade da fase lútea, definiria uma atividade normal do corpo lúteo e uma provável ovulação. 
Contudo, valores inferiores indicariam uma insuficiência lútea, ou seja, uma amostra de P < 10 ng/ml, ou uma somatória de 3 amostras de P < 30 ng/ml, desde que essas amostras tenham sido obtidas entre o 5º e o 9º dia após a ovulação e as avaliações executadas durante dois ciclos menstruais (Jordan e cols., 1994). O estudo da 
citológica vaginal ou uretral como método de avaliação da função ovariana é considerado ultrapassado. 
A fase lútea insuficiente ou inadequada, caracteriza-se por um defeito pós-ovulatório recorrente, com deficiência na produção, ou no efeito endometrial da progesterona produzida pelo corpo lúteo. Na maioria das ocasiões o problema primário estaria ligado a uma secreção de progesterona em quantidade ou duração inadequada. Um 
pequeno número de casos de insuficiência lútea poderia estar ligado a uma reduzida ação endometrial da progesterona (Soules e cols., 1989). Nesse ponto é bom lembrar que as deficiências do corpo lúteo apresentam frequência baixa, sendo o diagnóstico da insuficiência lútea diversas vezes estabelecido apenas pela análise do corpo lúteo formado durante o ciclo estudado. Assim sendo, não se pode excluir uma correção espontânea no ciclo seguinte, desde que novo folículo será envolvido na constituição do corpo amarelo. Por outro lado, um ambiente hormonal alterado poderá tornar as alterações luteínicas persistentes. Atualmente, discute-se a possibilidade de uma hiperprolactinemia discreta funcionar como agente luteolítico em pacientes com 
infertilidade. Freqüentemente, no 3º dia do ciclo menstrual são executadas as avaliações hormonais (FSH, LH, PRL, testosterona), porém a dosagem de progesterona será obrigatória na metade da estimada fase lútea. 
A biópsia do endométrio obtida na metade da 2ª fase do ciclo menstrual, constitui-se num método tradicionalmente usado para o diagnóstico da fase lútea insuficiente (características histológicas do endométrio com defasagem superior a dois dias), ou na observação de uma resposta endometrial correta (endométrio secretor) aos níveis de progesterona. Jordan e cols (1994) afirmaram que a biópsia de endométrio é um 
método de 2 escolha para avaliar a insuficência lútea, sendo portanto um bioensaio "in vivo" de baixa precisão para estimar os níveis plasmáticos de progesterona. 
Habitualmente, no ciclo natural apenas um folículo é observado, isso facilita o uso de ultra-sonografia seriada para a determinação do crescimento folicular. Por outro lado, a ovulação costuma acontecer quando seu diâmetro maior está no mínimo superior a 16 mm. Além disso, a presença de líquido no fundo de saco de Douglas, e o desaparecimento ou regressão do tamanho folicular (+5 mm) indicam uma ovulação recente (Franco Jr. e cols., 1994).
Fator uterino
O fator cervical é importante para a sobrevivência, capacitação, seleção e estoque dos espermatozóides dentro do trato genital da mulher. Entretanto, algumas situações podem modificar as características habituais do muco cervical dificultando o exercício do seu papel fisiológico:
1. deficiência estrogênica. 
2. ação hormonal exógena:
a - progesterona produz um muco cervical que impossibilita a penetração dos espermatozóides.
b - citrato de clomifeno e tamoxifeno podem diminuir o muco cervical pela sua ação antiestrogênica. 
3. anormalidades do colo uterino (cervicite crônica, pólipos, lesões traumáticas pós-parto, cirurgias prévias, etc). 
4. presença de anticorpos antiespermatozóides. 
5. defeitos na técnica do coito. 
6. pH < 7. 
Os testes de avaliação da função cervical são baseados na interação entre os espermatozóides e o muco cervical. O primeiro deles foi descrito em 1868 por Marim Sims, entretanto Huhner popularizou o teste no início do século (1913). Na verdade o teste de Sims-Huhner ainda é o mais comum método usado na avaliação da função cervical. O teste de Sims-Huhner ou pós-coito deve ser executado no período pré-ovulatório, sendo as características do muco cervical (volume, cristalização, filância e celularidade) fundamentais para a determinação do dia correto do exame (Moghissi, 1976), alterações nesses parâmetros determinam o diagnóstico de insuficiência intrínseca do muco cervical, fato que certamente ocasionará um teste pós-coito anormal (Figura 1.2). O índice ultra-sonográfico de no mínimo um folículo líder, com diâmetro superior a 18 mm, poderia ser usado como parâmetro auxiliar na escolha da data correta para execução de um teste pós-coito. Ainda hoje, a definição de teste pós-coito normal é motivo de discussão, apesar dos quase 200 anos que nos separam da descrição original do teste. Vários autores consideram um teste pós-coito normal quando se observa num aumento 400x, um mínimo de 5 espermatozóides móveis, com progressão linear após 10 horas do ato sexual. Contudo, Guid Oei e cols. (1995) executaram uma revisão de 11 estudos da literatura que definiram como um teste pós-coito normal aquele com apenas 1 espermatozóide móvel por campo. Por outro lado, um teste normal pode sugerir uma atividade hormonal correta no período pré-ovulatório, uma técnica sexual apropriada, uma provável ausência de alterações imunológicas no muco cervical, assim como um sêmen com características normais. Um teste pós-coito anormal não indicaria uma barreira absoluta para a fertilidade, mas informa sobre uma possível diminuição na possibilidade de engravidar. Por outro lado, deve-se lembrar que a análise do fator cervical informa apenas sobre uma etapa da longa viagem que os espermatozóides executam dentro do trato genital da mulher. Finalmente, a avaliação do fator corporal é realizada através da histerossalpingografia, ultra-sonografia e histeroscopia diagnóstica.
Fator imunológico
O fator imunológico está presente numa pequena porcentagem dos casais inférteis, e ainda continua sendo motivo de intensas investigações. O problema da relação, entre reação imunológica positiva e infertilidade esbarra em diversas controvérsias que quase sempre são geradas pela ampla variação dos métodos usados para a detecção de anticorpos antiespermatozóides, especialmente pela sua falta de padronização (Franco Jr. e cols., 1987; Franco Jr. e cols., 1989). O fato de um casal infértil conseguir uma gestação, sem o emprego de qualquer medida terapêutica, apesar de possuir uma reação imunológica positiva (no soro, muco cervical, fluido seminal) torna o problema ainda mais polêmico.
A pesquisa do fator imunológico estaria indicada nos casos de infertilidade sem causa aparente, teste pós-coital anormal com muco cervical normal, presença de espermatozóides aglutinados no muco cervical, e pacientes com história pregressa de doença auto-imune. Diversos testes podem ser utilizados na detecção do fator imunológico, sendo os testes de aglutinação, imobilização, microimunoesferas e o teste da reação da mistura de antiglobulinas (MAR) usados na rotina do nosso serviço.
Fator psicossomático
Reações emocionais ou psicológicas parecem ser frequentes nos casais que são submetidas as técnicas de reprodução assistida.
Mahlstedt e cols. (1987) estudando pacientes que realizaram FIV descreveram uma freqüente "perda de controle" como o aspecto psicológico marcante, tal fato levaria quase sempre a um aumento da ansiedade. Rotineiramente, na primeira entrevista com o casal infértil será pesquisada uma imagem inicial do estado emocional (observe : depressão, ansiedade, raiva, negação, troca, etc). A identificação de qualquer aspecto psicológico relevante deverá ser seguida por uma abordagem especializada.
Finalmente, as técnicas de reprodução assistida devem ser aplicadas após cuidadosa análise da propedêutica básica. Em geral, nosso grupo sempre indica um cronograma terapêutico que se inicia com o emprego das técnicas de reprodução assistida de menor risco e complexidade (Figura 1.3).
 
 
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