COVID-19 REDLARA: LIvros (Reproducción Humana e Infertilidad)
Utilidad Clínica del Banco de Semen
Iván Valencia Madera, Homero Loza P., Pablo Valencia Ll., Iván Vega Ch., INTRODUCCIÓN SELECCIÓN DE DONANTES TECNOLOGÍA DEL SEMEN ESTUDIO DE LA RECEPTORA O DE LA PAREJA METODOLOGÍA RESULTADOS CONCLUSIÓN REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Diana Delgado S. y María Oleas C.
La introducción en el aparato reproductor femenino de un material genético extraño en
forma de semen para lograr un embarazo, constituye un procedimiento técnicamente
sencillo pero implica aspectos muy complejos de variada índole, siendo el tema más
delicado el de la inseminación artificial con semen obtenido de un donante (IAD), ya que
este método provoca las más intensas controversias(1) de diversas naturalezas.
Aunque su práctica es muy antigua y data cerca de doscientos años atrás, a partir de los
reportes de R. Dickinson y especialmente de John Hunter quien inyectó en una jeringa el
líquido seminal de un paciente con hipospadias en el interior de la vagina de su esposa
obteniendo una gestación normal(2), así como los de Sims en 1886(3) que logró un
embarazo inseminando artificialmente a una paciente con el semen de su esposo luego de
presentar una prueba de post-coito negativa, el carácter relativamente clandestino que
estas técnicas revestían no sólo han producido históricamente escasos beneficios
científicos sino que, evidentemente, ha dificultado su progreso.
El primer caso de inseminación humana con donante fue informado por W. Pankhurst en
1884 en Filadelfia(4) y desde entonces las aportaciones que ha proporcionado
posteriormente la IAD a nuestros conocimientos sobre la fertilidad humana, son
verdaderamente invalorables. En las últimas cinco décadas la IAD ha adquirido tal
impulso que se ha convertido, por lo menos desde los puntos de vista médico y
estadístico, en el método para el tratamiento de la infertilidad que proporciona los
mejores resultados.
Hoy en día es evidente que la sociedad la acepta de una manera más positiva y rara vez se
plantean o expresan públicamente opiniones adversas. La creciente demanda de IAD
aumenta también el peligro de que se cometan errores de juicio, que no son equiparables
a una infección pélvica o a un accidente laparoscópico, sino que representan la
generación de una nueva vida con cierta diferencia genética respecto a sus padres. Por lo
mismo, debemos mantener una actitud crítica ante la IAD, que nos permita la discusión
de sus aspectos más importantes tomando en consideración los contornos morales y
éticos que el procedimiento requiere, para evitar el peligro de que este tipo de programas
terapéuticos persigan únicamente éxitos tecnológico y mercantilista(5).
Las objeciones morales a la IAD han provenido en su mayor parte de las instituciones
religiosas. De hecho, ha sido juzgada adversamente por todas las religiones de carácter
autoritario. Así mismo, varias instancias gubernamentales han recomendado
enérgicamente su prohibición. Dunstan(6), uno de los teólogos más relevantes del siglo
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pasado, con una visión amplia de la situación angustiada de la pareja cristiana que se
decide a recurrir a la IAD, la difundió ardorosamente.
Desde el punto de vista del médico su deber moral como profesional es el mismo para
todas las consultas de infertilidad, pero indudablemente que la IAD plantea como
problema especial la introducción de material genético extraño en la unidad familiar,
considerándola como un ente biológico único. En cierto sentido le corresponde al médico
tratante ejercer las funciones de abogado del hijo nonato y no consultado; suyo es el
deber de juzgar la futura solidez y durabilidad de la relación conyugal, así como de su
capacidad de ofrecer al hijo un contorno familiar satisfactorio. Los intereses de sus
pacientes en ocasiones no coincidirán con su propio juicio moral, situación que se plantea
igualmente ante la prescripción de anticonceptivos o ante una petición de interrupción del
embarazo y, aún más, ante la solicitud de realizar el procedimiento a mujeres solteras o
parejas lesbianas.
De la moral nace la ética. La ética no es otra cosa que el estudio de los juicios de
apreciación referentes a la conducta humana, susceptibles de ser calificados desde el
punto de vista del bien y del mal. El advenimiento de las tecnologías de reproducción
asistida (TRA) y particularmente la IAD han abierto, sin duda alguna, innumerables
interrogantes éticas que se han intentado contestar con la elaboración de numerosos
códigos de ética dictados en varios países con conclusiones y lineamentos diferentes, de
acuerdo a la idiosincrasia y antecedentes culturales de los países en cuestión. Se trata de
situaciones complejas que requieren decisiones cruciales por parte del médico sobre
cuyos hombros, en última instancia, recae la pesada responsabilidad de decidir. Ningún
código de ética puede obligar a hacer lo que él considera éticamente inaceptable ni puede
prohibirle realizar lo que él considera éticamente válido.
El médico deberá analizar las situaciones conflictivas que involucran una IAD aunque
existen algunos que no lo hacen o la hacen muy ligeramente, según sus conocimientos de
ética, su sentido común, sus antecedentes culturales, educacionales y religiosos, las
normas legales existentes y el consejo de pares y superiores, para evaluar si su conducta
actual o futura es correcta o incorrecta, lo que en último término representa un juicio
ético. Si el método se lo realiza con perfección técnica y siguiendo normas morales
estrictas, es ético. La ausencia o la falta de claridad de la ley en nuestro país y en la
mayoría de naciones latinoamericanas, han constituido un factor determinante para que la
IAD se realizara en forma casi subrepticia y, aunque poco ha variado la situación legal
ecuatoriana en relación a transplantes y/o donación de órganos o células, la difusión de su
práctica y la aceptación por parte de la comunidad médica y la población en general la ha
llevado a una disposición y aceptabilidad más favorables.
En nuestra Institución se lleva a cabo la adopción de espermatozoides o inseminación
artificial terapéutica heteróloga a partir de su inauguración en 1984, utilizando
exclusivamente semen criopreservado por las múltiples ventajas que ofrece en relación al
empleo de semen fresco, relacionadas fundamentalmente al incremento de enfermedades
de transmisión sexual (ETS), en particular el síndrome de inmunodeficiencia adquirida o
SIDA(8,9). A falta de una ordenación legal vigente en nuestro país sobre la IAD,
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consideramos imprescindible disponer de un documento de consentimiento firmado por
el marido, esposa y el médico tratante, que sea a la vez informativo para la pareja y
dirigido a explicar de la forma más específica posible, sobre aspectos problemáticos que
puedan ser objeto de futuras demandas.
INDICACIONES
En el inicio de la instalación del programa de IAD con semen criopreservado en el Centro
Médico de Fertilidad y Esterilidad, CEMEFES, las principales indicaciones médicas para
su práctica han sido:
a) Factor espermático severo o irreversible: oligozoospermia, astenozoospermia,
oligo-astenozoospermia, necrozoospermia, teratozoospermia y azoospermia.
b) Disfunción sexual: paraplejia e impotencia sexual.
c) Patología genética grave del esposo, susceptible de transmitirse a la descendencia
masculina.
d) Isoinmunización del factor Rh.- Este tipo de isoinmunización materna es en la
actualidad poco frecuente gracias a programas de pesquizaje bien establecidos así
como a la administración profiláctica de la gamma globulina Rhesus anti-D.
Existen escasas pacientes isoinmunizadas incapaces de llevar a feliz término un
embarazo con feto Rh negativo y, probablemente, su última opción de tener
descendencia es la IAD, luego de planteadas las alternativas de una maternidad
subrogada o una adopción.
e) Radiación y/o quimioterapia por neoplasias testiculares.
f) Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Obviamente, en los momentos actuales y gracias al desarrollo de las TRA muchas de
ellas se han constituido en indicaciones relativas. Los recientes adelantos en el
tratamiento de la infertilidad masculina fundamentalmente la inyección
intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)(10) o microinyección espermática
intraovular (MEI) utilizando células germinales recuperadas del epidídimo o del testículo,
inclusive en sus estadios inmaduros, han brindado la oportunidad a un gran número de
pacientes infértiles de tener su propia descendencia genética. Esta situación, añadida al
vertiginoso advenimiento y perfeccionamiento de los métodos de preparación
espermática con objeto de mejorar los parámetros seminales, así como a la práctica de la
fertilización in vitro y transferencia embrionaria (FIV-TE) en caso de factor masculino
leve o moderado, indudablemente que ha incidido en la demanda actual para la adopción
del gameto masculino. Por otro lado, el diagnóstico genético preimplantacional (DPG)(11)
y la transferencia de embriones exentos de trastornos hereditarios, también proporciona
similares oportunidades a los hombres afectados y es obvio que el número de trastornos
que podrán ser detectados aumentará en el futuro.
De lo anterior se deduce que, en la actualidad, la utilidad clínica de contar con un banco
de semen en centros médicos especializados de tercer nivel para la resolución de
problemas de infertilidad masculina, se orienta fundamentalmente a tres aspectos:
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azoospermia no obstructiva o sea aquellos casos con arresto total de la espermatogénesis,
disponibilidad permanente de material seminal homólogo para cualquier TRA y
eliminación del riesgo de contagio de enfermedades transmitidas sexualmente, en
especial del SIDA.
Existen algunos mecanismos para reclutar jóvenes donantes de semen dependiendo del
tamaño y requerimientos de cada institución. Habitualmente se utilizan los ámbitos
universitarios en general, escuelas de medicina en particular, bibliotecas, prensa, etc., a
través de comunicados que mencionen la necesidad de donantes para una clínica de
fertilidad de la localidad sin que su contenido sea mayormente explícito, pero
proporcionando el número telefónico o la dirección del establecimiento para mayor
información de los interesados.
Se ha mencionado que la actitud de los donantes de semen apenas tiene importancia, sin
embargo, muchos autores consideran que es un aspecto fundamental. Consideramos
básico que tanto la pareja receptora como el médico tengan la confianza absoluta de que
el semen que se va a utilizar haya sido obtenido aplicando los máximos niveles de
selección y atención médica, tanto en lo que se refiere a su procedencia como al manejo
de la muestra. La entrevista inicial con los candidatos a donantes es de capital
importancia; se debe mantener total confidencialidad y asegurar que los gastos que
requiera su investigación serán completamente pagados. Una vez reclutados unos pocos
donantes, otros amigos o relacionados estarán interesados en este tipo de colaboración
que, en nuestro caso, es remunerada económicamente.
A través del tiempo a los donantes de semen se los ha considerado de una manera distinta
que a los donantes de sangre, y se ha especulado mucho sobre sus verdaderas
motivaciones. Nuestra propia experiencia ha comprobado que la gran mayoría son seres
humanos normales y la razón más frecuente de su participación es un deseo de ayudar a
alguien en cierta manera desvalido, aparte de obtener cierta compensación financiera. A
los donantes exitosos no se les permite lograr más de 10 embarazos, según lo
recomendado por varios organismos o sociedades científicas especializadas.
De todos modos, uno de los mayores problemas para los centros que mantienen
programas de IAD es el reclutamiento de donantes adecuados que sean saludables, libre
de enfermedades genéticas transmisibles o de enfermedades de transmisión sexual y
cuyo semen posea alto potencial fertilizante. Los principales parámetros para su
selección deben considerar la guía actualizada para el uso de semen de donante
mencionada por la American Fertility Society (AFS) en 1990(12) y que fundamentalmente
son:
1. Raza y Edad. La primera por razones obvias y la segunda porque deben cumplir
la mayoría de edad y preferentemente no ser mayores 25 años. En vista de que se
trata de personas jóvenes y sexualmente activas, la incidencia de enfermedades de
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transmisión sexual puede ser elevada en comparación a hombres con probada
descendencia en una relación estable lo cual ha llevado, por ejemplo, a la Human
Fertilization and Embriology Authority (HTEA)(13) desde 1991, a cambiar el
perfil del donante de semen.
2. Historial Clínico y Genético. En la selección inicial se excluirá a todo hombre
perteneciente al grupo de alto riesgo de enfermedades de transmisión sexual y en
especial del SIDA. Se interrogará sobre sus hábitos sexuales tales como el número
de compañeras sexuales en los últimos seis meses, síntomas genitales actuales e
historia previa de enfermedades transmitidas sexualmente. Los donantes
seleccionados deben ser seriamente advertidos de que si presentan algún signo o
síntoma sugestivos de infección genital mientras está participando en el programa,
tienen que reportarlo de inmediato a la institución para someterse a una
investigación minuciosa para beneficio de la receptora, de su pareja y de ellos
mismos. Una prolija historia médica personal y familiar determinará la ausencia
de enfermedades transmisibles genéticamente poniendo especial énfasis en
descartar desórdenes autosómicos dominantes o ligados al cromosoma X, así
como autosómicos recesivos que pueden ser comunes en la población, tal el caso
de la fibrosis quística. La realización rutinaria del cariotipo a los donantes es un
tema muy controversial y la mayoría de autores no la consideran necesaria, ya que
la investigación señalada en la anammesis cuidadosa apenas consigue descartar
menos del 1% de los candidatos(14), pero siempre estará atenta la interconsulta y la
colaboración del colega genetista de la institución.
3. Examen Físico y Fenotipo. La exploración física general de los diversos
sistemas y aparatos deberá realizar el clínico con especial énfasis en el área
genital: lesiones ulcerativas, verrugas y secreción uretral deben ser identificadas
tempranamente. Se complementará con pruebas uretrales en la orina de cuatro
horas y tinción de Gram para descartar la presencia de neisseria gonorrhoeae,
chlamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum, micoplasma hominis y
tricomonas vaginales. Es de extrema importancia mantener un registro de las
características fenotípicas de los donantes anónimos para la selección de la
muestra a utilizarse en las receptoras. Esta información se basará en las
siguientes observaciones: origen étnico, complexión, estatura, color de la piel,
pelo, ojos, etc., de tal manera que sean los más similares posibles a los que
presenta el esposo de la receptora.
4. Pruebas Serológicas. Con objeto de descartar la presencia de anticuerpos para el
SIDA, treponema pallidum (VDRL, TPHA), virus de la hepatitis B (Hbs Ag anti
Hbc) y anticuerpos para citomegalovirus. Recientemente, varios autores incluyen
la investigación del virus del herpes simple tipo 2(15).
5. Grupo Sanguíneo ABO y Factor Rh. Necesario para evitar las
incompatibilidades de grupo sanguíneo y factor rhesus y para disponer de
muestras adecuadas para la inseminación de mujeres previamente inmunizadas
especialmente al factor Rh. Además, muchos centros utilizan este sistema para
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identificar y codificar las muestras criopreservadas, utilizando los prefijos A, B,
O, ó AB según el grupo sanguíneo, seguido de un orden numérico según hayan
sido aceptados como donantes en el programa y por último su factor rhesus, por
ejemplo: A1 Pos, B2 Neg, etc.
6. Calidad del Semen. Todavía no se ha determinado científicamente que debe
considerarse como un semen de donante aceptable para un programa de IAD.
Obviamente que la muestra seminal del donante debe ser “mejor que lo
normal”(16) en parámetros de calidad que aseguren la sobrevida de un aceptable
número de espermatozoides luego del descongelamiento de la muestra. En
nuestro banco de semen estos parámetros son: volumen de 2 a 6 ml, concentración
de 60 millones o más / por ml y motilidad superior al 60% especialmente del tipo
progresivo rápido; los otros parámetros deben estar en relación a lo establecido
por la Organización Mundial de la Salud (OMS)(17). Incluimos la práctica
rutinaria del cultivo seminal y, si el caso lo amerita, se erradicarán los patógenos
con antibioticoterapia específica.
El mantenimiento de un programa de IAD basado en el empleo de semen fresco
representó en décadas pasadas un problema superior a su capacidad; si bien esta práctica
fue extensa y organizada durante años y sus resultados han sido más que aceptables, la
demanda superó la capacidad del sistema, llevando a que cada vez se fuera
incrementando la lista de pacientes en espera de tratamiento.
Pero fundamentalmente fueron los innumerables estudios(18,19,20,21) y reportes realizados
al inicio de la década de los 80 del siglo pasado relacionados con la transmisión de varios
agentes patógenos genitales tales como ureaplasma, HIV, neisseria, citomegalovirus,
herpes simple-2, etc., a las mujeres receptoras de semen donando, las que obligaron a una
mayor atención y estrictez en cuanto a la selección de donantes de semen, y a la
obligatoriedad de emplear exclusivamente semen criopreservado sometido a un período
de cuarentena en los programas de IAD.
Algunos estudios sugieren que el semen congelado es quizás menos efectivo que el
fresco, de ahí que se hayan realizado los suficientes esfuerzos para mejorar las tasas
exitosas de embarazos, desarrollando técnicas de criopreservación cada vez más
perfeccionadas. La American Fertility Society (actualmente American Society of
Reproductive Medicine, ASRM) y la American Association of Tissue Banks reportaron
más de 30.000 nacimientos consecuencia de IAD en Estados Unidos de Norteamérica en
1987, mientras que en el mismo país en 1990, apenas fueron reportados 3000 nacimientos
productos de la FIV-TE y de la GIFT (Transferencia Intratubárica de Gametos). A pesar
que estas cifras denotan el difundido uso de la IAD y sus resultados exitosos en el
tratamiento de la infertilidad masculina, su campo de investigación ha sido mínimo en
comparación con el de otras técnicas de reproducción asistida.
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La criopreservación es la rama de la criobiología que busca prolongar indefinidamente el
potencial total de vitalidad y las funciones metabólicas normales de las células, mediante
la conversión reversible e inocua del solvente vital agua en hielo, sometidas temperaturas
en extremo bajas. La historia de la criopreservación de semen humano data de más de
225 años atrás, cuando Spallanzani reportó experimentos de congelación seguidos de
recuperación exitosa de espermatozoides humanos sometidos a la temperatura de la
nieve(22). Además de éste y otros reportes aislados, no fue sino hasta el descubrimiento
fortuito de parte de Polge y cols. en 1949(23) del glicerol como agente crioprotector
seguido por los reportes de Bunge y Sherman en 1953(24) de los primeros nacimientos
vivos luego de inseminación de semen congelado de donante, que el método de
criopreservación del semen humano para programas de reproducción asistida se convirtió
en una alternativa factible. El concepto de banco de semen humano fue propuesto por
primera vez por Montegazza en 1866(25), pero fue únicamente hasta 1965 que Sherman(43)
lo instauró como depositario de semen humano.
El proceso de criopreservación requiere que el semen eyaculado a la temperatura corporal
sufra un proceso de congelación (cambio de la materia de estado líquido a sólido) hasta –
196oC, que es la temperatura del nitrógeno en estado líquido y que constituye, hasta los
momentos actuales, el mejor medio de conservación a largo plazo. Existen dos zonas en
el fenómeno de enfriamiento particularmente peligrosas; la primera corresponde al
descenso de temperatura desde los 20oC (temperatura ambiental) hasta los 5oC
(temperatura de refrigeración) que se conoce como shock térmico y que presenta cierta
tendencia a relajar la membrana del acrosoma del espermatozoide y la segunda,
corresponde al descenso hasta los –20oC (temperatura de congelación) en la que aparece
el peligro de que el agua del interior de la célula forme cristales de hielo ocasionando
lesiones intraespermáticas. Durante este período, la muestra pasa por la fase de calor
latente de cristalización que, sino se enfría con rapidez, provocará un incremento de la
temperatura del semen. La siguiente reducción de la temperatura hasta los –196oC parece
inocua.
Una de las porciones del espermatozoide que más fácilmente se lesiona es el acrosoma,
por lo que se ha supuesto que los cambios producidos por la acción del frío a éste nivel
pueden dificultar o impedir su capacitación y dar lugar a una pérdida de enzimas que se
consideran de crucial importancia para la fertilización. Por éstos y otros motivos, la
criopreservación del semen humano resulta en una significativa pérdida de la motilidad y
viabilidad espermáticas(26,27) con considerables variaciones entre eyaculados de diferentes
individuos, de ahí que únicamente el semen de donantes estrictamente seleccionados es
adecuado para fines terapéuticos luego de la criopreservación(28). Las lesiones a nivel de
las mitocondrias podrían explicar en parte la reducción de la motilidad. Las razones para
explicar las diferencias individuales en las tasas de sobrevida post-criopreservación son
desconocidas(29) y la habilidad para predecir la sobrevida post-descongelamiento son
limitadas(30).
Aunque el glicerol por sí solo es un crioprotector permeable eficaz, se obtienen
superiores tasas de recuperación utilizando medios o mezclas más complejas que
contengan yema de huevo como sustancia estabilizadora de la membrana espermática
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para mantener su fluidez, sustancias tampones para mantener el pH como citrato de sodio
y glicerina, agentes para conservar la osmolaridad, elementos nutricios para el
espermatozoide y antibióticos (eritromicina, penicilina G, estreptomicina) para evitar
procesos infecciosos durante todas las fases del procedimiento.
Importantes estudios(31) han demostrado que el semen criopreservado es igualmente fértil
que el semen fresco, cuando se lo utiliza en procedimientos de FIV. Otros autores(32)
reportan una significativa reducción de las tasas concepcionales in vivo. Esta situación se
la ha relacionado a la reducción del número de espermatozoides mótiles por unidad de
inseminación (pajilla).
En nuestra institución utilizamos los cinco primeros años el método de congelación lenta
tipo horizontal; a partir de 1989 la de tipo rápida o vertical(33) preparando nuestro propio
medio criopreservante y empleando un sistema especial de recipientes de icopor y ollas
de congelación, Figura 1, y desde 1996 hemos recurrido al Freezing Medium-Test Yolk
Buffer (Irvine Scientific, California USA) con una máquina de congelación programable
FREEZE CONTROL CL863 (Cryologic Pyt Ltd, Australia), Figura 2, que nos permite
almacenar el semen congelado en pajillas de 0.5 ml selladas con polvo de alcohol
polivinílico y listas para introducirlos en los tanques de nitrógeno líquido, Figura 3, luego
de su adecuada identificación con códigos previamente establecidos. Mayores detalles
del procedimiento de congelación se puntualizan en el capítulo correspondiente.
FIGURA 1. Recipiente de icopor y sistema de
ollas para congelación
FIGURA 2. Máquina de congelación
Freeze Control CL863
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FIGURA 3. Tanques de nitrógeno para almacenamiento de semen
La infertilidad generalmente ha sido considerada como “problema de la mujer”. Existe
una tendencia de pensamiento que fertilidad y virilidad son sinónimos, mito que
necesariamente debe desarraigarse para que la realidad de una infertilidad masculina no
se torne sorprendente y suceda el hecho frecuente, que al detectarse el problema en el
varón, éste lo perciba como una negación a su masculinidad que puede acarrear efectos
devastadores. Connolly y cols.(34) en un estudio retrospectivo de 843 parejas atendidas
en un lapso de 10 años en las que ambos miembros reportaron severos trastornos
emocionales y dificultades conyugales cuando la causa de la infertilidad recaía en el
hombre. Berger(35) en 1980 por su parte encontró que 11 esposos de 16 entrevistados
experimentaron un período de impotencia de 1 a 4 meses luego de enterarse de su
infertilidad. El mismo autor, 6 años más tarde, discutió los sentimientos de coraje y
culpabilidad que sintieron 120 parejas estudiadas y la ansiedad de las pacientes por
proteger a sus maridos, inclusive varias con el deseo que el problema muera con ellos.
Es muy fácil dar malas noticias. El médico debe mostrarse hasta cierto punto compasivo
y proporcionar el soporte adecuado a estas parejas; una explicación detallada de las
posibles causas pondrá el problema en perspectiva con su respectiva discusión y consejo
profesional. Ninguna pareja con el diagnóstico de factor masculino debe sentirse
abandonada para que resuelva el problema por sí sola sino que debe ser informada
adecuadamente de las opciones terapéuticas, del pobre pronóstico de los tratamientos
médicos inclusive a largo plazo, alternativas de TRA en ciertos casos particulares, etc.,
con objeto de permitir que estas parejas se tomen el tiempo necesario para decidir por la
mejor posibilidad de obtener el embarazo deseado.
La adopción es percibida por las parejas como una pobre alternativa. Los niños
disponibles han sido, por lo general, abandonados por sus padres, mal atendidos e
inclusive necesitan en ocasiones una atención médica urgente para recuperar su buen
estado de salud y nutrición. Se desconoce el origen de la mayoría de los niños
disponibles para adopción y las agencias especializadas disponen cada vez de menos
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recién nacidos para este propósito, además de que los trámites legales suelen ser largos y
engorrosos.
Una de las atracciones de la IAD es el hecho de que los miembros de la pareja van a
compartir juntos el período gestacional y el parto o cesárea de un niño que lleva los genes
maternos y que, gracias a la confidencialidad y secreto del procedimiento, su embarazo
es exhibido sin temor ante su familia y la sociedad. Sin lugar a dudas las parejas que
consultan solicitando una IAD ya han realizado una verdadera autoselección estricta de
sus opciones antes de acudir a la clínica y por lo tanto, se encuentran francamente
convencidas que éste es el mejor camino para solucionar el problema que les aqueja.
El médico tiene que considerar dos aspectos: el estado reproductivo de la pareja y en
segundo término, que en conjunto sean aptos para la IAD. En nuestro programa el
estudio de la pareja candidata a someterse a este tipo de TRA consta de los siguientes
aspectos:
1. Entrevista inicial y subsecuentes que permiten al médico asegurarse que la pareja
se encuentra en condiciones médica, física y psicológica adecuadas.
2. Historia Clínica. Anammesis detallada, examen físico general y especialmente
ginecológico.
3. Pruebas Serológicas. Tanto al hombre como a la mujer para descartar ETS,
especialmente SIDA.
4. Descartar cualquier factor femenino severo de infertilidad a través del estudio
rutinario de la mujer(36), poniendo especial énfasis en la práctica de una
histerosalpingografía y/o laparoscopía diagnóstica para evaluar la permeabilidad
tubárica e, inclusive, descartar la presencia de lesiones endometriósicas con esta
última.
5. Instrucción detallada y confidencialidad.
6. Consentimiento escrito y firmado por ambos miembros de la pareja y el médico
responsable del procedimiento..
Las parejas naturalmente requieren información acerca de la metodología del tratamiento:
técnicas de inseminación, selección del donante en su caso particular, y posibilidad de
obtener un embarazo. Deben tener presente que el éxito no está garantizado, pero que la
mayoría de clínicas reportan una tasa global de embarazo sobre el 50% y en casos de
azoospermia no obstructiva con pareja considerada portadora de una fertilidad normal,
hasta cerca al 80%(37). Un período de tratamiento de seis meses es considerado razonable
para que la mayoría de parejas puedan lograr la concepción.
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A través de los años se han preconizado varias técnicas de inseminación. En nuestro
programa hemos utilizado en sus inicios el método de capuchón o copas cervicales de
diverso tamaño según las características del cuello uterino y descongelando dos unidades
o pajillas para inseminación directa, luego de someterlos por varios segundos a baño
maría (37oC) o cinco a diez minutos a la temperatura ambiente(38) y colocando la muestra
a través de la pistola de inseminación. En los últimos años recurrimos exclusivamente a
la inseminación intrauterina (IUI) luego del lavado y concentración de cuatro unidades
descongeladas. Alrededor de tres millones de espermatozoides mótiles por pajilla es lo
mínimo que se puede esperar de una muestra de semen congelado(16); sin embargo, lo
habitual es la recuperación de cerca de diez millones de espematozoides mótiles por
unidad.
El procedimiento puede efectuarse ya sea en un ciclo espontáneo (natural) o inducido con
drogas inductoras de la ovulación. Al igual que cualquier técnica de reproducción
asistida, la IAD requiere de un conocimiento preciso del momento de la ruptura folicular
u ovulación con objeto de optimizar su efectividad como tratamiento de infertilidad. En el
período de utilización de copa cervical recurrimos a varios parámetros indirectos para
valorar y determinar el momento de la ovulación: curva de temperatura basal (CTB),
estudio seriado del moco cervical siguiendo el sistema de puntaje o score diseñado por
Insler y cols. en 1972(39) o el modificado propuesto por Moghissi en 1976(40).
Desde hace más de una década en el CEMEFES utilizamos el seguimiento de los ciclos
naturales y estimulados, a través de la información proporcionada por ecografía
transvaginal del desarrollo e índice de crecimiento foliculares, así como del análisis de
los niveles séricos de estradiol (E2) y ocasionalmente de hormona leutinizante (LH),
realizados de manera seriada para precisar la ocurrencia del fenómeno ovulatorio y
practicar el procedimiento de IAD.
En la actualidad, el esquema de inducción de ovulación más utilizado en nuestras
pacientes consiste en la combinación de citrato de clomifeno (CC) (Zimaquin,
Laboratorios Recalcine, Chile): 50 a 100 mg diarios de los días 3 a 7 de un ciclo
espontáneo o inducido con progestágenos, más la administración i.m. de 75 UI ó 150 UI
de hormona gonadotropina menopáusica (HMG) de origen urinario o altamente
purificada, en los días 5, 7 y 9 del ciclo. La inducción de la ovulación se obtiene
utilizando dosis única de 5.000 UI i.m. de hormona gonadotropina coriónica (HCG) y la
IUI con semen descongelado y posteriormente capacitado con técnicas de migración
ascendente, migración-sedimentación, o preferentemente gradientes de Isolate (Irvine
Scientific, California – USA) se realiza aproximadamente 36 horas después en caso de
procedimiento único(41) o 12 y 36 horas después en caso de doble inseminación(42).
La fase lútea siempre es suplementada ya sea con tres dosis i.m. de 2.000 UI de HCG día
por medio cuando la paciente no presente ninguna evidencia o riesgo de desencadenar un
síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), o en la mayoría de casos mediante la
administración de progesterona natural micronizada por vía oral o preferentemente
vaginal, a dosis de 200 mg cada 12 horas durante 10 a 12 días. La ausencia de
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menstruación alrededor del 13avo o 14avo días postinseminación nos obliga a realizar la
determinación sérica de la fracción beta de la HCG para diagnosticar tempranamente el
embarazo, así como para mantener el protocolo de suplementación progesterónica en
aquellos casos que presenten insuficiencia luteínica.
A continuación reportamos los resultados obtenidos en CEMEFES con el programa de
IAD con semen congelado, durante el período comprendido entre enero de 1985 a
diciembre del 2001. Se realizaron 2.574 ciclos de tratamiento en un total 759 pacientes.
El tipo de esterilidad estudiado se señala en la Tabla I.
TABLA I. Tipo de esterilidad en IAD
Nº de casos Porciento
Primaria 680 89.6%
Secundaria 79 10.4%
TOTAL 759
La inmensa mayoría de parejas, 90%, tuvo como única alternativa terapéutica válida la
inseminación artificial terapéutica heteróloga con semen congelado de donante, para
resolver su problema reproductivo.
TABLA II. Edad de las pacientes
Nº de casos Porciento
<20 años 19 2.5%
21 a 25 años 106 14.0%
26 a 30 años 352 46.3%
31 a 35 años 203 26.7%
36 a 40 años 53 7.0%
> 40 años 26 3.4%
TOTAL 759
Seiscientas sesenta y un mujeres, 86%, se encontraban en plena o ideal edad
reproductiva: 21 a 35 años.
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TABLA III. Factores masculinos de infertilidad
Nº de casos Porciento
Azoospermia 593 78.1%
Oligozoospermia 75 9.9%
Oligoastenozoospermia 68 8.9%
Astenozoospermia 14 1.8%
Necrozoospermia 5 0.6%
SIDA 4 0.5%
TOTAL 759
Con amplio margen, 78.1%, la ausencia de espermatozoides constituyó factor
predominante para la práctica de la IAD en nuestra serie. La presencia de semen
deficiente en sus parámetros de concentración y/o motilidad, ocurrió en 157 varones, que
corresponde al 20.6%.
TABLA IV. Factores femeninos de infertilidad
Nº de casos Porciento
• Ausencia
• Diagnóstico
TOTAL
497
262
759
65.4%
34.5%
Patología
Tubárica 169 39.5%
Ovárica 106 24.8%
Endometriosis 82 19.2%
Hiperprolactinemia 70 16.4%
TOTAL 427
En 34.5%, o sea 262 pacientes, fue diagnosticado uno o más factores femeninos relativos
de infertilidad, siendo las patologías tubáricas (procesos inflamatorios, presencia de
hidrosálpinx moderado y obstrucción unilateral) previamente sometidas a tratamientos
específicos, y la endometriosis genital, las más frecuentes: 64.3% de los factores
detectados.
TABLA V. Tipos de ciclos de tratamiento
Ciclos Porciento
Espontáneos 887 34.4%
Inducidos 1.687 65.5%
TOTAL 2.574
14
Se realizaron 2.574 ciclos de IAD, siendo aquellos sometidos a algún tipo de inducción
de la ovulación los que ostensiblemente predominaron en el tratamiento.
TABLA VI. Tasa de embarazos clínicos obtenidos en relación al tipo de tratamiento
Pacientes Nº de Embarazos Porciento
759 422 55.6%
•Tipo de Ciclo
Espontáneo 159 37.6%
Inducido 263 62.3%
El porciento de éxito del procedimiento en la serie analizada fue de 55.6%, que está
acorde con datos estadísticos publicados en trabajos similares(44) y que revela la bondad y
beneficio de la IAD en nuestra Institución. La tasa de embarazo obtenida con ciclos
inducidos fue estadísticamente significativa con relación a los ciclos naturales. Por
supuesto que la edad de la paciente constituye un factor de influencia en los resultados
exitosos.
TABLA VII. Tasa de embarazo por ciclo de tratamiento
Ciclo Nº de Embarazos Porciento
1º 146 34.6%
2º 94 22.3%
3º 61 14.4%
4º 52 12.3%
5º 21 5.0%
6º 16 3.8%
7º 15 3.5%
8º 1 0.2%
< de 8 16 3.8%
TOTAL 422
En trescientos cincuenta y tres pacientes que corresponde al 83.6% de la serie, se
obtuvieron gestaciones en el transcurso de los cuatro primeros ciclos de tratamiento; dato
de suma importancia para proporcionar a las parejas sobre su expectativa de éxito con la
IAD en nuestra clínica. Como dato anecdótico debemos reportar un caso de embarazo
gemelar logrado al décimo octavo intento, que denota la tenacidad, perseverancia y
paciencia de la mujer para alcanzar su objetivo de maternidad.
15
TABLA VIII. Devenir o evolución de los embarazos
Nº de casos Porciento
Abortos 38 9.0%
Extrauterinos 14 3.3%
Óbito fetal 1 0.2%
A término 358 84.8%
En curso 11 2.6%
TOTAL 422
Del análisis estadístico de la evolución gestacional en casos de IAD en nuestras
pacientes, podemos concluir que no difiere de los observados en la población general.
Entre las gestaciones a término y en curso se reportan doce casos de embarazos
gemelares y tres de embarazos triples, mismos que superaron con felicidad las
correspondientes complicaciones obstétricas y perinatales típicas de las gestaciones
multifetales.
TABLA IX. Sexo de los niños nacidos vivos por IAD
Sexo Nº de casos Porciento
Femenino 204 56.9%
Masculino 154 43.0%
TOTAL 358
El ligero predominio del sexo femenino en nuestra serie coincide con reportes de estudios
similares, sin haberse establecido hasta la fecha una certera explicación científica para
ello.
Para la mayoría de médicos y clínicas especializadas, la organización y mantenimiento de
un programa o sistema de inseminación artificial terapéutica, basado en la utilización de
semen fresco de donante, representa un problema superior a su capacidad dada la
incrementada demanda actual para el procedimiento, mayor número de parejas en lista de
espera, disponibilidad permanente y segura de donantes y, por último, debido a la
creciente preocupación del riesgo a adquirir una enfermedad sexualmente transmisible.
Además debemos mencionar la cada vez más escasa disponibilidad de niños para la
adopción, abandonados o no, por el actual empleo masivo de anticonceptivos y los
engorrosos trámites burocráticos para legalizar la misma, así como los elevados costos de
los tratamientos con técnicas de reproducción asistida encaminadas a solucionar casos de
16
azoospermia obstructiva o factor masculino de infertilidad, mantienen la demanda actual
de la IAD. Desde inicios de la década de los 80’ del siglo pasado, la Sociedad Americana
de Medicina Reproductiva (ASRM), recomienda únicamente la utilización de semen
criopreservado para la IAD.
Los avances científicos y tecnológicos que en la actualidad han alcanzado los procesos de
congelación y almacenamiento de semen humano, junto a la aplicación de variados y
exitosos esquemas o protocolos de inducción de la ovulación con sus adecuados controles
ecográfico y hormonal, así como el desarrollo de técnicas cada vez más sencillas y
eficaces para la preparación y capacitación espermática, han hecho que la disponibilidad
de un banco de semen se torne indispensable para solucionar, con seguridad y elevadas
tasas de éxito, la imposibilidad de concebir de determinadas parejas bien seleccionadas.
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Glossário revisado da Terminologia das Técnicas de Reprodução Assistida (TRA), 2009. Comintê Internacional para Monitorização da Tecnologia Reprodutoiva Assistida (ICMART) e Organização Mundial de Saúde (OMS)