COVID-19 REDLARA: LIvros (Reproducción Humana e Infertilidad)
Fertilización In Vitro y Transferencia Embrionaria
Iván Valencia Madera INTRODUCCIÓN EQUIPAMIENTO DEL LABORATORIO PARA FIV INDICACIONES FASES DEL PROGRAMA DE FERTILIZACIÓN IN VITRO RESULTADOS CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
La historia de la medicina contemporánea se conmovió en 1978(1) cuando en Inglaterra el
ginecólogo Patrick Steptoe y el biólogo Robert Edwards dieron a conocer al mundo el
nacimiento de Louise Brown, primer ser humano vivo del planeta tierra consecuencia de
la fusión extracorpórea de gametos. Sin duda alguna este hito se constituyó en el
acontecimiento científico más importante de las últimas décadas. Eventos médicos que
hicieron noticia universal en la historia tales como el advenimiento de la píldora
anticonceptiva o el primer transplante de corazón, por ejemplo, no tuvieron la
trascendencia científica ni despertaron el interés generalizado de esta primera
fertilización in vitro (FIV) y transferencia embrionaria (TE) exitosas.
Es evidente que tal acontecimiento tuviera relevante importancia ya que en él están
involucrados diferentes aspectos controversiales en los campos experimental, científico,
médico, social, religioso, legal, ético, moral, económico, etc., y esa memorable fecha no
solamente marcó la culminación exitosa de procesos investigativos relacionados a la FIV,
iniciados en animales de experimentación por Walter Heap a finales del siglo XIX(2) y
Chang(2) a mediados del siglo pasado fundamentalmente, sino también a dos lustros de
extensos estudios de fecundación extracorpórea en la especie humana realizados por
Steptoe y Edwards. Por otro lado, se dio inicio a una nueva era en el entendimiento de la
biología de la reproducción sobre bases verdaderamente científicas, dejando en el pasado
una larga lista de falsas creencias, mitos e inclusive supercherías que durante mucho
tiempo hicieron presa fácil de las parejas imposibilitadas de tener descendencia por
medio naturales dando inicio a la aparición vertiginosa de un sin fin de técnicas de
reproducción asistida (TRA), actualmente al alcance de todas o de la gran mayoría de
parejas infértiles.
La función reproductiva de la mujer ha sido considerada como su mayor expresión
humana ya que el dar vida a otro ser es el proceso que ha definido su existencia, de tal
manera que las TRA se han convertido en alternativas reales para solucionar aquellos
problemas que interfieren en una función reproductiva alterada por diversos factores
hasta dos décadas insolubles. Para su práctica es de suma importancia disponer de un
grupo profesional multidisciplinario y altamente calificado que sea capaz de llevar a
efecto exitosamente cada una de las etapas del programa.
En resumen, la FIV-TE es un procedimiento de fecundación médicamente asistida
aplicado a parejas infértiles, que tiene como finalidad que los espermatozoides fertilicen
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óvulos en el laboratorio (in vitro) cuando están imposibilitados para hacerlo en su sitio
natural, la trompa de Falopio. El método junta a los gametos en un plato con medio de
cultivo celular adecuado que simula el fluido tubárico bajo condiciones ambientales
controladas de temperatura, humedad, concentración de oxígeno, anhídrido carbónico,
pH, osmolaridad, etc. Si se produce la fertilización y se obtiene embriones, éstos son
transferidos a la cavidad uterina con objeto de que continúen su proceso de clivaje y
desarrollo, hasta adquirir la capacidad de implantarse en el endometrio y dar lugar a una
gestación de características normales.
En la lista de tecnologías médicas actualmente disponibles para el alivio de enfermedades
y el mejoramiento en la calidad de vida, no existe ninguna que se equipare con la
contribución que han aportado las tecnologías de reproducción asistida. No existe otra
experiencia en la vida humana que se compare con el nacimiento de un niño sano, en
términos de significación e importancia. Por tanto, la fusión de ovocitos y
espermatozoides destinada a la creación de un embrión con potencial de desarrollar una
individualidad única, no debe ser tomada ligeramente como otra más de las tecnologías
médicas invasivas, sino que debe ser considerada con el respecto y responsabilidad que
merece la más importante área de la vida humana.
Será atribución del laboratorio el asegurar condiciones ambientales de estabilidad, exenta
de toxicidad y libre de gérmenes patógenos, para proporcionar los parámetros óptimos
para la fertilización del ovocito y el desarrollo embrionario.
El área del laboratorio debe estar localizada junto o cerca al quirófano o sala de
recuperación ovocitaria, construida con materiales similares a los de una sala de cirugía
que permita su limpieza frecuente y adecuada, diseñada para proveer un ambiente libre de
distracciones y/o accidentes, con confortabilidad tal que permita la concentración de la
atención y la seguridad necesarias para cada manipulación y, por último, con estaciones
de trabajo de ubicación planificada. Idealmente debe ser catalogada como un área de
acceso restringido con facilidades para que él o los biólogos puedan cambiarse con ropa y
zapatos limpios antes de su ingreso. Es importante mantener adecuadas condiciones del
aire ambiental para evitar en lo posible la contaminación química del aire, dado que los
ovocitos y embriones humanos, al contrario que la mayoría de organismo y especies están
desprovistos de mecanismos de defensa contra estos agentes. El control de calidad de los
laboratorios de FIV debe ser estricto y ceñirse a normas internacionales previamente
establecidas, como se detalla en el capítulo correspondiente de este libro.
A finales de 1990 el Centro Médico de Fertilidad y Esterilidad (CEMEFES), inauguró su
programa de FIV-TE y en la actualidad nuestro laboratorio está implementado con el
siguiente equipamiento:
• Cortina de aire (marca Agudelo, Cali – Colombia) instalada en la puerta de acceso
• Purificador de aire ambiental (Cloud 9M-150, Illinois – USA)
• Estereomicroscopio Nikon SMZ-10 (Tokio – Japón) provisto con fuente de luz
Fostec y platina temperada (MTG modelo 1205S Alemania)
• Microscopio invertido Nikon TMS (Tokio- Japón)
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• Microscopio invertido Olympus IX-70 (Tokio – Japón) con platina temperada,
sistema de modulación óptica Hoffman, equipo de micromanipulación Narishige,
cámara fotográfica Olympus SC35 y VHS incorporados
• Monitor de video Sony SSM-121
• Cámara de flujo laminar tipo horizontal (Forma Scientific modelo 1839, USA)
• Platinas térmicas Termoline (Sybron – USA) y Labotec (Labor-Technik, Goltingen
– Alemania)
• Medidor de PH (Orion modelo SA520, USA)
• Balanza Analítica (Mettler H31 AR, Alemania)
• Centrífuga para procesamiento de semen (Clay – Adams Compact II, Irvine
Scientific, USA)
• Equipo de agua reactiva AR 800 (C.H. Linares, Bogotá – Colombia)
• Equipo purificador de agua Milli-Q Synthesis A/10 (Millipore Corporation, USA)
• Incubadora para cultivo celular que proporciona temperatura de 37ºC,
concentración con 5% de CO2 y 98% de humedad; tiene 8 compartimentos
interiores individualizados (Forma Scientific modelo 3110, USA), Figura 1, con su
respectivo filtro en línea CODA y sistema Fryrite para control del CO2 (Bacharach,
USA)
• Equipo para congelación de embriones CRYOBATH TR 3949 (Cryologic PL,
Australia)
• Tanque IC20R (International Cryogenics, USA) con nitrógeno líquido para
almacenamiento de embriones
• Equipos accesorios: fuente de energía Powerware Prestige Series, refrigeradora
Goldstar, esterilizador Memmert 300, reloj cronómetro VWR, higrómetro portátil,
termómetro de pared, juegos de pipetas (Stripper Micro Excel, Pasteur, Eppenforf,
PUMP, Capilator y Clinipipette), lámpara de alcohol, jeringuillas Hamilton 81301,
gradillas plásticas, etc.
• Material descartable: tubos para recolección de ovocitos y platos de cultivo Falcon
(Becton-Dickinson, USA), platos de cuatro pozos para cultivos de embriones
(NUNC, Dinamarca)
• Medios para cultivos celular y crio-preservación de embriones: Gamete 100, IVF
100, G 1-2 (Vitrolife, Götenburgo-Suecia), aceite mineral (Irvine Scientific, USA)
El sistema de video cámara es recomendable para fines de docencia y especialmente para
documentar los procedimientos realizados a cada paciente, ya que experimentan enorme
satisfacción y soporte psicológico al observar sus ovocitos y embriones. La incubadora
con una atmósfera de 5% de CO2 es la más ampliamente utilizada para mantener un pH
fisiológico, justo bajo 7.5, de los medios de cultivos requeridos, de ahí que su calibración
cuidadosa y frecuente sea crítica para el éxito del programa. Se debe asegurar el correcto
funcionamiento de su sistema de alarmas, así como la provisión permanente de fuente de
energía.
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FIGURA 1. Incubadora con 5% de CO2
Los medios de cultivos celular utilizados en el laboratorio de FIV deben ser controlados y
manejados con el mayor cuidado posible: fecha de recibidos y expiración, número de
lote, casa productora, condiciones de mantenimiento en refrigeración o congelación
según lo recomendado por los fabricantes, constatación de su osmolaridad (285 ± 2
mOsm/kg) y pH (7.35 – 7.45), etc.
Los medios de cultivo pueden rápidamente deteriorarse durante su almacenamiento, con
disminución de su capacidad para mantener el desarrollo embrionario. Hasta el momento
no existe evidencia firme acerca de la superioridad de unos medios en comparación con
otros(4) en los procedimientos rutinarios de FIV, y la selección dependerá de
consideraciones como el control de calidad y pruebas aplicadas en su producción, costos
y, particularmente, de un eficiente y garantizado sistema de provisión y transporte. EL
desenvolvimiento del laboratorio se controlará minuciosamente a través de un Manual
de Procedimientos que debe constar de protocolos de manejo de las muestras,
documentación y reporte escrito de cada uno de los procedimientos, así como de
materiales, medios y reactivos utilizados, prevención de infecciones, manejo de desechos,
pruebas de control de calidad, manual de funcionamiento de los equipos y fechas de
mantenimiento de los mismos, funciones específicas del personal calificado, etc.
Desde el desarrollo de la FIV para su uso clínico ha existido un consenso sobre cuáles
son sus indicaciones médicas primarias. Solamente en los Estados Unidos de
Norteamérica se reportaron más de 3.200 nacidos vivos por año resultantes de
procedimientos de fertilización in vitro y transferencia embrionaria(5) a inicios de la
década pasada. Si bien en los primeros años las indicaciones estuvieron orientadas a la
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solución del factor tubárico exclusivamente, con el paso del tiempo y la experiencia
adquirida, éstas se ampliaron a otros factores de infertilidad tanto femeninos como
masculinos, que en la actualidad se puede resumir a las siguientes:
1. Factor Tubárico de Infertilidad
• Patología tubárica no susceptible de solucionar con microcirugía.
• Casos de función tubárica deficiente, sin obstrucción, luego de un periodo de
infertilidad de 2 ó más años con tratamientos convencionales. Dependiendo de la
edad de la mujer, la FIV puede aplicarse luego de un periodo más corto de
infertilidad.
El factor tubárico y la pelvi-peritonitis plástica crónica son los responsables de
aproximadamente el 25% de los casos de infertilidad femenina. Antes del advenimiento
de la FIV, la obstrucción tubárica bilateral de las trompas de Falopio de tipo infeccioso y
especialmente iatrogénica para esterilización, constituían barreras absolutas para la
procreación. Si bien la recanalización microquirúrgica de la esterilización tubárica
alcanzaban tasas de embarazo de casi el 60%, las técnicas de cirugía convencional en
casos de mayor grado de daño tubárico lograban un éxito significativamente menor. Los
resultados exitosos en casos de cirugía por obstrucción en dos porciones de la trompa,
pelvis congelada y cirugía tubárica previa fallida, eran generalmente pobres. En todos
éstos casos se debe considerar la FIV como terapéutica primaria, dado el mal pronóstico
con otras alternativas.
Esta indicación original para la FIV permanece como una importante causal en la
mayoría de programas alrededor del mundo, conformando un grupo de pacientes con
pronóstico favorable: la tasa de embarazo clínico/transferencia embrionaria supera el
25% en los programas exitosos(6).
2. Factor Masculino de Infertilidad
Una detenida evaluación de la pareja infértil puede determinar la presencia de factor
masculino primario en aproximadamente el 40% de casos. En términos generales, los
parámetros seminales normales en el espermograma convencional incluyen concentración
de espermatozoides mayor de 20 x 106/ml, motilidad progresiva (A+B) superior a 50% y
más de 60% de morfología normal. Kruger y cols.(7) han propuesto un alternativo sistema
estricto de análisis morfológico que se relaciona con el pronóstico de la FIV. Las
anomalías en el análisis seminal pueden ser únicas o, más frecuentemente, múltiples:
oligozoospermia, astenozoospermia, teratozoospermia, fundamentalmente, y sus
respectivas combinaciones. En los casos de factor masculino leve o moderado la
inseminación intrauterina (IUI) con semen preparado, junto a un esquema de
hiperestimulación ovárica controlada (HOC), puede conseguir embarazos pero sus
resultados son francamente desilusionantes en caso de factor masculino severo. Ciertos
criterios a seguir en la actualidad han sido emitidos por la Sociedad Holandesa de
Obstetricia y Ginecología(8):
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• Total de espermatozoides mótiles (TEM) < 1x106: el tratamiento de elección es la
inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI)
• TEM >1x106 y <10x106: FIV en casos de infertilidad de 2 o más años de duración,
con previos ciclos fallidos de IUI.
• TEM >10x106: conducta similar a la de infertilidad inexplicada.
A la fecha el factor masculino ha superado al factor tubárico como principal indicación
para realizar la FIV en los principales centros especializados de Norteamérica y Europa
(Cornell- New York, Rotterdam, Registro Alemán de FIV)(8), no así en Latinoamérica
que reporta en 1999(9) el 34.7% para factor tubárico y únicamente 11.5% para factor
masculino.
3. Infertilidad Inexplicada o Idiopática
Es, por definición, un diagnóstico de exclusión en aproximadamente el 10% de parejas
infértiles evaluadas en las cuales no es posible identificar una etiología específica. Una
batería diagnóstica completa que generalmente incluye, como mínimo: espermograma,
histerosalpingografía (HSG) (con o sin laparoscopía-histerosonografía o histeroscopía), y
documentada detección de la ovulación, no encuentra factor de infertilidad primario, sólo
o asociado. Ciertos procedimientos diagnósticos auxiliares son frecuentemente realizados
en casos seleccionados, pero sin existir consenso generalizado para su aplicación
rutinaria. Su tratamiento es, por necesidad, empírico. Pueden someterse a ciclos de IUI
con HOC antes de considerar la aplicación de fertilización in vitro, en cuyo caso las tasas
exitosas de embarazo son buenas, inclusive superiores a las conseguidas en pacientes
portadoras de factor tubárico puro de infertilidad. Adicionalmente, la FIV en estos casos
puede servir como método diagnóstico, dado que defectos intrínsecos de los gametos
pueden manifestarse a través de una tasa de fertilización disminuida, pobre calidad
morfológica del ovocito o desarrollo embrionario anormal como fenómeno de clivaje
retardado o excesiva fragmentación(10). En los principales reportes estadísticos(8) ocupa el
tercer lugar ente las indicaciones de la FIV y deber ser aplicada en casos de infertilidad
inexplicada de duración de 3 o más años, o más tempranamente si se trata de mujeres
mayores de 35 años.
4. Endometriosis Pélvica
Aunque el papel de la endometriosis mínima o leve como causa de infertilidad es
cuestionable, los casos moderados o severos de la enfermedad pueden definitivamente
contribuir a una falla reproductiva. Extensas consideraciones al respecto se analizan en el
capítulo sobre Endometriosis Pélvica e Infertilidad. La fisiopatología subyacente de la
endometriosis asociada a infertilidad es compleja y puede involucrar una combinación de
factores que incluyen la distorsión de la anatomía pélvica por presencia de procesos
adherenciales, mayor producción de sustancias prostanoides e incrementada actividad
peritoneal de macrófagos, entre otras.
Las estrategias terapéuticas estándares incluyen la ablación quirúrgica a través de varias
técnicas y la supresión de la producción hormonal con varios agentes hormonales:
7
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (a-GnRH), danazol y
progestágenos, fundamentalmente. Cuando éstos tratamientos convencionales han
fallado, la FIV ofrece tasas exitosas de embarazo similares a las obtenidas en aquellas
pacientes con infertilidad tubárica. Aunque generalmente se ha sostenido que las mujeres
portadoras de endometriosis severa presentan disminuidas tasas exitosas luego de la FIV,
teóricamente explicadas por un menor número de ovocitos recuperados y/o mala calidad
ovocitaria, Feldberg y cols.(10) han presentado evidencias sugestivas que las tasas de
embarazo con fertilización in vitro no son afectadas por el estadío clínico de la
enfermedad.
• Casos de endometriosis leve o moderada deben ser tratadas con similares criterios
que se aplican a la infertilidad inexplicada.
• Casos de endometriosis severa deben ser tratados como aquellos de patología
tubárica. Algunos estadíos III-IV deben considerar la posibilidad de la
ovodonación.
5. Factor Cervical/ Infertilidad Inmunológica
La presencia de factor inmunológico puede establecerse a través de una prueba postcoital
francamente anormal, astenozoospermia marcada en el espermograma rutinario,
luego de reversión quirúrgica de pacientes vasectomizados, o por la presencia de
anticuerpos antiespermatozoides identificados en el semen y/o en los tractos
reproductivos masculino y femenino.
Las principales opciones terapéuticas en estos casos incluyen el tratamiento de
infecciones coexistentes del aparato genital, IUI asociada con HOC y la terapia
inmunosupresiva. La eficacia de esta última con el uso de corticoesteroides no está bien
establecida, pero sus efectos secundarios y riesgos pueden llegar a ser significativos.
Luego de dos años de infertilidad la FIV debe considerarse y aún más temprano en
mujeres mayores de 35 años. Ante la presencia de niveles significativos de anticuerpos
antiespermatozoides circulantes en la paciente, una fuente de proteína que no sea el suero
materno debe utilizarse en la suplementación del medio fertilizante. Las tasas de
embarazo con la FIV en estas pacientes son comparables a las obtenidas con la FIV en la
población general. En la última década, el advenimiento de la ICSI(11) es capaz de
solucionar la mayoría de casos portadores del factor inmunológico.
6. Otras Indicaciones
• Exposición in útero al Dietilestilbestrol (DES). Su prescripción durante el
embarazo fue abandonada en 1971 debido al elevado riesgo de aparición de
adenocarcinoma de células claras en el cérvix y vagina de los nacidos vivos de sexo
femenino. Su empleo indiscriminado antes de ese año ha resultado en la presencia
de alteraciones en el potencial reproductivo de aquellas mujeres que no
desarrollaron la neoplasia, y que se ha demostrado se ven afectadas de un mayor
riesgo de pérdida gestacional, aborto recurrente, embarazo ectópico, incompetencia
cervical y labor pre-término. El grado de riesgo está en relación proporcional a la
8
severidad de anomalías uterinas identificables con la HSG, histerosonografía o
histeroscopía diagnóstica. Las tasas de embarazos clínicos con la FIV en estas
pacientes son similares a aquellas obtenidas en mujeres con patología tubárica(12).
Si se logra el embarazo es mandatorio en ellas un seguimiento cauteloso para
descartar embarazo ectópico.
• Esterilidad Multifactorial. Se trata de parejas portadoras de varios y simultáneos
factores femeninos y masculinos de infertilidad que imposibilitan el proceso
reproductivo, y en los cuales han fracasado previamente varios intentos con
tratamientos convencionales.
• Alteraciones Hormonales. Pacientes anovulatorias que luego de varios ciclos de
tratamiento con diversos esquemas o protocolos de inducción de la ovulación, no
han alcanzado el éxito.
Templeton y cols.(13) publicaron en 1996 uno de los más extensos e importantes estudios
realizados hasta la fecha, relacionado al efecto de cada una de las indicaciones médicas
en la tasa de nacidos vivos luego de tratamientos en cerca de 40.000 ciclos con
fertilización in vitro. Tabla I.
TABLA I. Impacto de la causa de infertilidad en la tasa de nacidos vivos con FIV
Causa de
Infertilidad
Número de casos Tasa de nacidos vivos (%) (95%CI)
Por ciclo Por aspiración Por TE
Tubárica 19.096 13.6 15.0 16.5
Endometriosis 4.117 14.2 15.9 17.9
Inexplicada 12.340 3.4 15.2 19.7
Cervical 4.232 14.2 16.2 18.8
Total 39.785
Adaptado de referencia(13)
El programa de fertilización in vitro y transferencia embrionaria consta de las siguientes
fases o etapas:
• Fase clínica.
• Fase de recuperación ovocitaria.
• Fase de laboratorio de reproducción asistida.
• Fase de transferencia embrionaria.
• Control de la fase lútea y diagnóstico de embarazo.
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1. FASE CLÍNICA
El procedimiento de obtención del gameto femenino se puede realizar en dos
circunstancias:
1.1 Ciclo Natural
En un ciclo ovárico natural o espontáneo (sin aplicación de hormona
gonadotropina coriónica, HCG) fue posible la recuperación de un ovocito,
desarrollo in vitro de un embrión y su transferencia única a la cavidad uterina,
según el primer reporte exitoso de éste programa de reproducción asistida(1). A
pesar de que esta alternativa permite la natural selección de un ovocito maduro
por mecanismos endógenos o intrínsecos, la ineficacia clínica con la transferencia
de un solo embrión conduce a la obtención de tasas de embarazo decepcionantes.
Además, requiere de una técnica de monitoreo o seguimiento minucioso para
determinar el pico endógeno de la hormona luteinizante (LH) y, ocasionalmente,
obliga a realizar la recuperación ovocitaria en horas fuera de trabajo.
Lenton y cols.(14,15) revisaron los datos de su programa de FIV en ciclos naturales
durante 1991-1993; en 676 ciclos de tratamientos (incluyendo mujeres mayores
de 40 años) se lograron los siguientes resultados: 82% de tasa de recuperación
ovocitaria, 72% de fertilización normal, 53% de transferencia embrionaria/ciclo
iniciado, 19% de tasa de implantación, 15.8% de embarazo clínico y nacidos
vivos 6.8%. Se trata de cifras poco alentadoras. Claman y cols.(16) han introducido
la administración de HCG a dosis de 2500 ó 5000 UI como suplemento en 75
ciclos naturales y han comparado los resultados obtenidos en 450 ciclos con
superovulación. La tasa de cancelación fue de 43% y 25% respectivamente; uno o
más ovocitos se recuperaron en el 60% de ciclos naturales versus 99% en los
estimulados, la tasa de embarazo/transferencia fue 11% y 22% y de nacidos vivos
a término 5% a 14% para cada grupo. Concluyeron que la alta tasa de cancelación
y las frecuentes recuperaciones ovocitarias fallidas hacen al ciclo natural
ineficiente, comparado con el estimulado. El costo de un ciclo natural de FIV es
cuatro ó cinco veces inferior al del ciclo estimulado si incluimos en este último
los rubros de medicación, criopreservación de embriones y una transferencia posdescongelamiento.
1.2 Hiperestimulación Ovárica Controlada
Con objeto de optimizar los resultados exitosos en las técnicas de reproducción
asistida, se ha considerado que uno de los requerimientos fundamentales es la
estimulación de un crecimiento folicular múltiple y sincronizado, obtención de
varios ovocitos maduros y viables, disponibilidad de un mayor número de
embriones para la transferencia intrauterina y/o intratubárica, circunstancias que
se asocian a mayores posibilidades de lograr gestaciones exitosas. Este tipo de
estimulación ovárica utilizado en las TRA ha recibido diferente terminología,
siendo la más ampliamente utilizada en la literatura médica Hiperestimulación
10
Ovárica Controlada (HOC), misma que corresponde a un capítulo específico en
esta publicación.
Los esquemas y drogas más usualmente utilizados son los siguientes:
• Citrato de Clomifeno (CC) asociado a gonadotropina menopaúsica
humana (HMG) u hormona folículo estimulante urinaria (u-FSH).
Utilizado hasta hace algunos años, no se ha popularizado debido a que se
acompañan de altas tasas de cancelación y bajas tasas de fertilización y
embarazo.
• Gonadotropina solas. Estos protocolos usan HMG, u-FSH o r-FSH
(recombinante), solas o combinadas a diferentes dosis, inicio y duración
de la administración. Dado los inconvenientes que pueden acarrear como
pico prematuro de LH endógena, cancelaciones, embarazos múltiples y
síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), también son
ocasionalmente empleados en la actualidad.
• Agonistas de la Hormona liberadora de gonadotropinas (a-GnRH)
asociados a Gonadotropinas: HMG, u-FSH o r-FSH, solas o asociadas.
Según el Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida (RLRA) de
1999(9), los principales esquemas utilizados para la FIV fueron: a-GnRH +
r-FSH (44.5%), a-GnRH + HMG + r-FSH (20.7%), a-GnRH + HMG + u-
FSH (13 % ) y a-GnRH + HMG (8.2%).
En el CEMEFES en la actualidad se utiliza el protocolo largo de a-GnRH asociado a la r-
FSH. La administración del agonista se inicia preferentemente en la fase lútea media del
ciclo previo (día 21) a una dosis habitual de 1 mg/día (0.2 ml s.c.) de acetato de
leuprolide (Lupron, Abbott USA) hasta confirmar la supresión hipofisiaria y se continua
a mitad de dosis (0.5 mg/día o 0.1 ml s.c.) durante todo el período de estimulación
ovárica hasta la administración de la HCG. Esta supresión se logra a los 10 a 14 días del
uso del agonista, comprobando el estado de quiescencia ovárica por ultrasonido y
determinación hormonales, para dar inicio a la administración r-FSH desde el día 3 ó 4
del ciclo en tratamiento a dosis individual variable e intramuscular (i.m.) según la edad de
la paciente, cirugías ováricas anteriores, respuestas en ciclos previos, síndrome de ovarios
poliquísticos, factores de riesgos para una HOC, etc.: < 25 años: 150 UI/día, entre 25 y 30
años: 150-225 UI/día, 31 a 35 años: 200-250 UI/día y > 36 años: 250-300 UI/día.
Si se trata de pacientes mayores de 38 años o con inadecuada respuesta previa a la HOC
utilizamos el protocolo de microdosis de a-GnRH (50 ug cada 12 horas) iniciado el tercer
día de finalizada la toma de anticonceptivo oral durante 21 días en el ciclo previo
(levonorgestrel, 0.25 mg; etinilestradiol, 0.05 mg) y la estimulación intramuscular con r-
FSH a dosis de 300-450 UI/día después del quinto día. A partir del día 6 de la
administración de la gonadotropina se inicia el seguimiento ecográfico transvaginal y
determinaciones séricas de estradiol (E2) y progesterona (P4) para documentar el
desarrollo y crecimiento de los folículos, niveles de esteroideogénesis ovárica y detectar
un probable incremento en los niveles de P4 que pueden aparecer inmediatamente antes
de que ocurra el pico endógeno de LH.
11
En todos los casos, independientemente del esquema utilizado, se administra vía i.m.
5000 UI o preferentemente 10000 UI de gonadotropina coriónica (HCG) cuando el
crecimiento folicular alcance el diámetro requerido (17-18 mm), 2 o más folículos
superen los 14 mm, endometrio de al menos 8 mm de espesor con apariencia de halo
trilaminar y niveles de estradiol de 100-150 pg/ml por cada folículo, con objeto de
inducir la ruptura folicular aproximadamente 36 a 38 horas más tarde.
Se han esgrimido varios argumentos en contra de la hiperestimulación ovárica:
disconfort, mayor necesidad de anestesia general para la recuperación ovocitaria, período
corto de recuperación antes de realizar otro intento y aparentemente una carga emocional
mayor. Entre sus riesgos se anotan: ocurrencia de SHO, probable riesgo incrementado de
malignidad no solamente relacionado con cáncer ovárico sino mamario y del cuerpo
uterino(17), mayor incidencia de embarazos múltiples con sus conocidas complicaciones
obstétricas y neonatales(18), gestaciones extra uterinas(19), pérdida gestacional(20), riesgo
de menopausia prematura(21), etc. Adicionales consideraciones se han hecho con relación
a mayor costo, necesidad de disponer de un programa de criopreservación de embriones
e, incluso, realizar reducciones fetales (no permitido en la mayoría de países) en caso de
multigestaciones de alto orden.
2. FASE DE RECUPERACIÓN OVOCITARIA
La aspiración folicular para recuperación ovocitaria se lleva a cabo 34 a 36 horas de la
administración de la dosis ovulatoria de HCG. El procedimiento lo efectuamos en el
quirófano con la paciente en posición de litotomía dorsal, anestesia general corta y
superficial y mediante punción transvaginal bajo guía ecográfica (equipo Hitachi EUB-
405 de 6.5 Mhz) de los folículos ováricos, utilizando una aguja de aspiración descartable
de 16g – 17g y de 300 mm de largo (Embryon Single Lumen de la Rolon Medical-
England, MDT de la Medical Instruments Division BV-Holanda o Mona Lisa de
Gynotec-Holanda).
Se aplica una presión negativa de 100-120 mmHg mediante un sistema o bomba de
aspiración (Graff Suction Unit, Rocket of London) y el líquido aspirado se colecta en un
tubo cónico Falcon de 15 ml mantenido previamente a una temperatura de 37o C en baño
maría (Fanem 100, Sao Paulo-Brasil) Figura 2. La succión se inicia el momento que la
aguja punciona al folículo y se la mantiene hasta que éste se colapse totalmente, como se
puede apreciar en el monitor del ecógrafo. El operador debe alinear la imagen
sonográfica de varios folículos en el mismo plano para minimizar el número de
punciones en el interior del ovario, iniciando por el de localización más superficial de tal
manera de proseguir con los folículos adyacentes. La aguja de aspiración es lavada con
medio de cultivo Gamete 100-HEPES (Vitrolife, Suecia) antes del procedimiento y luego
de ser retirada de la vagina para recuperar ovocitos retenidos en su interior y los tubos
Falcon son transportados inmediatamente al laboratorio situado junto al quirófano. La
asepsia y antisepsia del canal vaginal se la realiza con solución salina y al final de la
aspiración se debe examinar detenidamente la probable presencia de lesiones sangrantes
12
en las paredes vaginales y/o cuello uterino. Administramos rutinariamente antibióticos
profilácticos perioperatoriamente para evitar el riesgo de infección local o pélvica(22):
doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas por 3 a 4 días o azitromicina 1g oral como dosis
única.
FIGURA 2. Baño maría y bomba de aspiración folicular
Este tipo de recuperación ovocitaria presenta varias ventajas sobre la vía laparoscópica:
facilidad de punción en casos de extensas adherencias pélvicas con inaccesibilidad
ovárica, menor morbilidad, menor tiempo de exposición anestésica, eliminación del
potencial riesgo de acidificación del líquido folicular por el bióxido de carbono utilizado
para el neumoperitoneo y, finalmente, tiempo de recuperación más corto.
3. FASE DE LABORATORIO DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
3.1 Identificación y Clasificación de los ovocitos
En la estación de trabajo del laboratorio, que tiene instalada la cámara de flujo
laminar, el contenido del tubo Falcon es inmediatamente transferido a un plato de
cultivo celular (Falcon 3004) con medio IVF-100 para identificación, bajo
estéreomicroscopio de disección y sobre la platina térmica, del complejo cúmuluscorona-
ovocito (CCO) utilizando bajo poder de magnificación para buscar en el
fluido el complejo primeramente, y luego mayor magnificación para identificar el
ovocito. Éste usualmente aparece rodeado de una cantidad variable de células del
cúmulus ophorus y de pequeños coágulos sanguíneos provenientes de la aguja de
colección que deben ser delicadamente disecados con la punta de una aguja 23g.
Cuando el CCO es localizado es necesario clasificar su grado de madurez en base a su
volumen, densidad y condición de las circundantes células de la corona y cúmulus.
Si el ovocito es claramente visible este momento, la presencia del cuerpo polar nos
indica que ha alcanzado el estadío de metafase II y de que, habitualmente se trata de
un ovocito maduro y preovulatorio. Existen reportes relacionando la apariencia del
CCO con el estado de madurez y capacidad de fertilización del ovocito. La
clasificación ovocitaria tomará en cuenta los siguientes parámetros(23): estado nuclear,
13
características del ooplasma, espesor de la zona pelúcida, apariencia de las células de
la corona radiata, grado de expansión del cúmulus ophorus y aspecto de las células de
la granulosa, para, según ellos, agruparlos en el esquema señalado a continuación(24).
Figura 3.
FIGURA 3. Diversos estadíos de maduración del ovocito humano encontrados en el
laboratorio de FIV: a) Vesícula germinal; b) inmaduro, metafase I; c) preovulatorio,
metafase II; d) postovulatorio; e) luteinizado; f) atrésico. Tomado de referencia(4).
a) Vesícula germinal. Se trata de un ovocito muy inmaduro. No existe
expansión de las células circundantes que se encuentran aparentemente
dispuestas alrededor del ovocito. Un gran núcleo (la vesícula germinal)
todavía se encuentra presente y ocasionalmente puede ser visualizada con
microscopio invertido. Ocasionalmente pueden madurar in vitro a partir de
este estadío, luego de preincubarlos 24 horas antes de su inseminación.
b) Metafase I. El ovocito se encuentra rodeado por células de la corona
yuxtapuestas y éstas a su vez, por células del cúmulus ophorus
densamente dispuestas alcanzando un tamaño máximo de
aproximadamente cinco veces el diámetro ovocitario. No se observa
vesícula germinal y la ausencia del cuerpo polar nos indica que se
14
encuentra en metafase I. Pueden ser preincubados in vitro por 12 a 24
horas antes de su inseminación.
c) Metafase II:
• Preovulatorio. Es el nivel óptimo de maduración apropiado para una
fertilización exitosa. Las células de la corona rodean al ovocito pero están
totalmente radiantes; el cuerpo polar ha sido extruído y el cúmulus se
encuentra expandido en una delicada masa que puede ser estirada
fácilmente.
• Postmaduro. El ovocito se visualiza fácilmente como una esfera pálida.
Escasas células de la corona se encuentran disociadas del ovocito. El
cúmulus es muy profuso pero aún celular. Eventos tardíos de este estadío
incluyen la condensación del cúmulus en pequeñas y retráctiles gotas
negruzcas, entre otros.
• Luteinizado. El ovocito se torna difícil de visualizar debido a su gran
palidez. El cúmulus se ha fracturado y convertido en una masa gelatinoso
periférica. Tienen escasa probabilidad de fertilización.
• Atrésico. Las células de la granulosa se han fragmentado adquiriendo una
apariencia similar a encaje. El ovocito es muy oscuro y difícil de
identificar.
La verificación y clasificación ovocitarias basadas en el aspecto morfológico son
sumamente subjetivas y sujetas, por tanto, a equivocaciones o imprecisiones. El
advenimiento de la ICSI como método alternativo de la FIV ha permitido determinar con
mayor exactitud el estado de madurez nuclear y características citoplásmicas, dado que el
procedimiento incluye la denudación completa del ovocito de las células del complejo
cúmulus-corona mediante delicadas maniobras con el auxilio de pipetas Pasteur de
diferentes diámetros y estiradas a la llama, facilitado por la utilización de solución de
hialuronidasa(25). Parece ser que la apariencia morfológica del complejo cúmulus-coronaovocito
no necesariamente se correlaciona con la madurez nuclear.
Alikani y cols.(26) utilizaron la ICSI para analizar las consecuencias en el desarrollo que
pueden presentar ovocitos humanos dismórficos. De 2968 ovocitos microinyectados, 806
(27.2%) fueron clasificados como dismórficos al presentar alteraciones en la granularidad
del citoplasma, áreas de necrosis, vacuolización, organelos agrupados en racimos,
ovocitos no esféricos y anomalías de la zona pelúcida. La presencia de las anomalías
mencionadas, simple o múltiple, no presentó disminución en la tasa de fertilización como
tampoco en las tasas globales de implantación y embarazo; sin embargo, la transferencia
exclusiva de embriones originados de ovocitos disfórmicos presentó una tasa de
implantación menor y alta incidencia de embarazos bioquímicos. Una vez identificados y
clasificados, los CCO son sometidos a lavado doble con Gamete 100-HEPES con objeto
de retirar el líquido folicular, células del complejo, sangre, etc., y luego para el período de
incubación se puede seguir dos variantes técnicas:
15
• Microgotas cubiertas en aceite mineral. En un plato de cultivo celular claramente
identificado con el nombre de la paciente, se coloca cuidadosamente con pipeta
Pasteur o pipetas ajustables con puntas estériles, varias gotas (8-10) de tamaño
variable (50-250 ul/gota) del medio de cultivo IVF-100 previamente equilibrado en
la incubadora de CO2 desde la noche anterior y en las cuales se coloca uno o dos
ovocitos. Se cubren delicadamente con una delgada capa de aceite mineral estéril y
equilibrado.
• Plato de cuatro pozos. Previamente identificados, cada pozo conteniendo 0.5 – 1ml
de medio de cultivo IVF-100, equilibrado, recibe uno o dos CCO. Opcionalmente
puede completarse cubriendo con aceite mineral estéril y equilibrado.
Sea cual fuere el sistema utilizado, los platos conteniendo los ovocitos son introducidos a
la incubadora con 5% de CO2 y humidificada para su cultivo celular. Simultáneamente,
en el laboratorio de andrología se recolecta la muestra de semen del esposo mediante
masturbación y se procede a su preparación y capacitación. En nuestro laboratorio, el
manejo del semen se lo realiza de preferencia utilizando la separación espermática con la
técnica de migración ascendente o “swim-up” con medio Gamete 100 o con Mènèzo (B2
INRA Medium, CCD, Francia) por considerarlo más fisiológico y menos traumático para
la porción cefálica del espermatozoide, en casos de semen con parámetros referenciales
de normalidad según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS)(27), o
con la técnica de gradientes de concentración de Isolate (Irvine Scientific, USA) en casos
de semen con parámetros subnormales. La muestra espermática es equilibrada a 37oC y
5% de CO2 aproximadamente por una hora.
3.2 Inseminación
Rutinariamente la inseminación se realiza a las 4 horas luego de la identificación
ovocitaria. Independientemente de las variantes técnicas utilizadas para el cultivo de los
ovocitos, éstos son inseminados con una concentración de 100.000 espermatozoides
mótiles normales por mililitro o por pozo. Si la preparación espermática presenta
parámetros subóptimos de motilidad y morfología, la concentración de espermatozoides
puede incrementarse consecuentemente hasta alcanzar 200.000 espermatozoides mótiles
normales por ml o pozo. En nuestro laboratorio utilizamos un nuevo plato Nunc para la
inseminación y posterior a ésta, cada pozo es cubierto delicadamente con una delgada
capa de aceite mineral estéril y equilibrado antes de introducirlos a la incubadora.
3.3 Constatación de la Fertilización
Día 1. A las 18-20 horas de inseminados se procede a retirar las células de la corona y
del cúmulus que rodean al ovocito para facilitar la visualización, con microscopio
invertido, del ooplasma y verificar la fertilización. La selección del método de disección
es cuestión de preferencia individual del biólogo, pudiendo combinarse métodos en casos
particulares, pero siempre llevados a cabo cuidadosa y delicadamente en el menor tiempo
posible, con objeto de evitar la exposición del ovocito fertilizado a cambios de
temperatura y pH.
16
La presencia de dos pronúcleos y dos cuerpos polares indican una fertilización normal,
Figura 4, además de zona pelúcida regular e intacta y citoplasma claramente saludable;
una variedad de hechos pueden, además, ser observados en caso de fertilización normal:
el citoplasma usualmente es ligeramente granular mientras que el del ovocito no
fertilizado es completamente claro y sin rasgos característicos; el citoplasma puede
aparecer de color café u oscuro y degenerado; la forma del ovocito puede variar de
perfectamente esférica hasta totalmente irregular. La presencia en la periferia
citoplasmática de un halo claro de 5 a 10 um de grosor es indicador de una buena
activación y reiniciación de la meiosis.
FIGURA 4. Ovocito fertilizado
La observación de los pronúcleos debe llevarse a cabo en un lapso apropiado, antes que
sufran un proceso de singamia-clivaje embrionario con fertilización anormal que hace
imposible distinguirle de aquellos con dos pronúcleos. Aunque la presencia de dos
pronúcleos confirma la fertilización, su ausencia no necesariamente indica falla de la
misma y puede representar activación partenogenética o demora en el tiempo de
aparición de uno o más de los eventos involucrados en el proceso. Plachot y cols.(29,30)
demostraron que el 40% de ovocitos sin signos de fertilización entre 17 a 24 horas, 41%
de ellos aparecieron morfológicamente como embriones normales al día siguiente, con
tasa de clivaje similar a los ovocitos con obvios pronúcleos en el día 1. Sin embargo, 30%
de estos cigotos presentaron detención en su desarrollo el día 2 comparado con sólo el
7% de los ovocitos fertilizados normalmente, con tasa de implantación del 6% versus
11.1% respectivamente. El análisis citogenético de estos embriones reveló mayor
incidencia de anomalías cromosómicas (55% versus 29%) así como alta tasa de haploidía
(20%), confirmando una activación partenogenética.
La presencia de 3 o más pronúcleos en esta etapa nos señala la ocurrencia de una
polipenetración espermática y junto a la no extrusión del segundo corpúsculo polar
constituyen el 5% a 10% de fertilización anormal en la FIV humana. El diagnóstico
genético preimplantacional (DGP) utilizando la FISH (Hibridación Fluorescente In Situ)
ha revelado que el 80% a 89% de los embriones con 3 pronúcleos corresponden a
mosaicismo.
17
Estos estudios(28) han reconocido y confirmado una nueva variante humana de interacción
pronuclear durante la singamia, sugiriendo que cigotos con un sólo pronúcleo que
desarrollan un proceso de clivaje normal, pueden ser transferidos con seguridad.
Posteriormente se retiran los óvulos fertilizados de las gotas o pozos de inseminación, se
transfieren a nuevos platos conteniendo medios de cultivos IVF-100 nuevo y equilibrado
12 horas antes y se los introduce a la incubadora para las futuras 12 a 24 horas de cultivo.
Aquellos con fertilización anormal, como cigotos multipronucleados, deben ser
cultivados separadamente para evitar la posibilidad de ser transferidos, en vista de que
después del clivaje pueden ser indistinguibles de los ovocitos fertilizados normalmente.
Día 2. La visualización a las 40 horas verifica el fenómeno de división mitótica o clivaje
con la presencia de embriones divididos típicamente en 2 a 4 células o blastómeras,
permitiéndonos la valoración de la calidad embrionaria de acuerdo a su morfología;
número (tasa de división celular), tamaño y regularidad de las blastómeras, tiempo
requerido para el clivaje, presencia o ausencia de vesiculación, fragmentación y
granularidad del ooplasma; y, por último, espesor o apariencia de la zona pelúcida.
3.4 Reinseminación
Muchos ovocitos con fallida demostración de los pronúcleos en el día 1 pueden ser
reinseminados, aunque esta práctica ha sido ampliamente cuestionada desde el punto de
vista científico. El procedimiento debe ser realizado lo antes posible con una muestra
seminal obtenida a las 26 a 28 horas luego de la recuperación ovocitaria y si esto no es
posible, se debe re-examinar con la muestra original para constatar la motilidad y
utilizarla como medida urgente. En ciertos casos la fertilización y clivaje pueden
visualizarse el día 2, pero pueden ser consecuencia de la inseminación inicial o a un
retraso de la fertilización ya sea debido alteraciones funcionales del espermatozoide o
una maduración tardía del ovocito. Estos embriones poseen un mal pronóstico
implantatorio; sin embargo, hay que considerar que la noticia de una falla completa de
fertilización en el día 1 puede provocar profunda decepción en la pareja infértil y una
extremada dificultad para que se sometan a intentos adicionales. La experiencia en FIV
puede testificar que aún en las más inusuales e improbables circunstancias, en ocasiones,
se consiguen embarazos y nacimientos de niños vivos y sanos.
3.5 Selección de embriones sobrantes para criopreservación
Si en un considerable número de ovocitos los pronúcleos son visibles claramente el día 1,
un selecto número puede mantenerse en cultivo para su transferencia el día siguiente y los
restantes pueden considerarse para criopreservación en estado de pronúcleo. Esta
decisión tendrá en consideración la historia previa de la paciente con relación al clivaje y
calidad embrionarias. En este estado los embriones a congelarse deben ser regulares, con
zona pelúcida distinguible, pronúcleos claramente visibles y deben someterse al proceso
de congelación mientras los pronúcleos son visibles, o sea antes del inicio de la singamia.
En otras circunstancias esta selección se la efectuará luego de la observación del día 2 y
18
con embriones excedentes en estado de 2 a 6 blastómeras, como usualmente procedemos
en el CEMEFES.
4. FASE DE TRANSFERENCIA EMBRIONARIA
Históricamente la transferencia embrionaria se ha realizado 48 a 54 horas luego de la
recuperación ovocitaria. Evidencias recientes(31) sugieren la posibilidad de transferir
cigotos seleccionados en estado de pronúcleos en el día 1 obteniendo aceptables tasas de
embarazo. Los autores sugieren aplicar un sistema para definir el criterio que debe ser
observado en el cigoto en este estado, que nos indique un óptimo potencial de
implantación: cercana alineación de los nucleolos en el mismo plano, adecuada
separación de los pronúcleos, citoplasma heterogéneo con un claro halo superficial y
clivaje presente entre 24 a 26 horas.
En el día 2 los embriones clivados poseen entre 2 a 4 blastómeras y constituye el estado
y tiempo adecuado para ser transferidos. La transferencia en día 3 no mejora la tasa de
embarazo y se basa en la posibilidad de seleccionar embriones de mejor calidad, por
eliminación de aquellos que muestran arresto del clivaje temprano in vitro. Los
embriones que presentan un proceso rápido de clivaje, con buen número de blastómeras
al momento de la observación, parecen poseer mejor potencial de implantación(24).
Figura 5.
FIGURA 5. Embrión clivado de 4 células
La transferencia de blastocistos en día 5 ó 6 tiene la ventaja de lograr una mejor
sincronización entre el estado embrionario y el grado de receptividad endometrial, así
como el de eliminar aquellos embriones incapaces de desarrollarse después de la
activación del genoma cigótico debido a defectos genéticos o metabólicos. Figura 6.
Hasta hace poco, los sistemas de cultivo celular in vitro no eran capaces de mantener
adecuadamente el desarrollo embrionario hasta el estado de blastocisto sin el uso
adicional de cocultivos. La introducción de medios de cultivo de tipo secuencial con
formulación estado-específico, han incrementado considerablemente la posibilidad de
obtener in vitro embriones en estado de blastocisto sin necesidad de cocultivos(31). Se ha
sugerido que la transferencia de éstos en el día 5 ó 6 aumenta el potencial de
implantación mejorando las tasas de embarazos, con la ventaja adicional de lograr éxito
transfiriendo sólo uno o dos blastocistos y por tanto, disminuyendo la posibilidad de
19
embarazos múltiples y aumentando la eficiencia global de la fertilización in vitro. En
pacientes que desarrollan 3 o más embriones de 8 células en el día 3, extender su cultivo
en el medio secuencial hasta el estado de blastocisto ha logrado tasas de implantación por
embrión del orden del 40%, con tasas de embarazo del 65% por transferencia(32). El
cultivo hasta estado de blastocisto permite, además, realizar con mayor facilidad y certeza
la FISH para el DGP para determinar aneuploidias y examinar cromosomas específicos
después de una biopsia de cuerpo polar o de blastómeras.
FIGURA 6. Blastocisto
Una vez seleccionados los embriones según su grado de calidad, se escogerán entre ellos
2,3 ó 4 para su transferencia a la paciente de acuerdo a su edad: de 20 a 30 años 2; de 30
a 40 años 3 y mayores de 40 años 4 o inclusive 5 embriones, de acuerdo a las tasas de
implantación obtenidas en cada clínica y, por último, a la disponibilidad o no de un
programa de criopreservación de embriones. La transferencia embrionaria no es un
procedimiento quirúrgico, a pesar de que nosotros la realizamos en la sala de
operaciones, y para el objeto están disponibles en el comercio una gran variedad de
catéteres, siendo los más utilizados en nuestra institución el set de Frydman corto para
transferencia difícil (CCD International, Francia), el Wallace (Portex Limited, London
UK) y los de la casa Cook (Australia). Todos ellos están fabricados con sustancias
plásticas no-tóxicas pero varían en relación con su longitud (20-23cm), diámetro (3.5-5.0
French), características de la porción distal, grado de flexibilidad y memoria.
El biólogo colocará el o los embriones seleccionados en el interior del catéter de
transferencia estéril junto a un pequeño volumen (20 a 30ul) de medio de cultivo (IVF-
100), que estabilice correctamente el pH para optimizar el trabajo en el medio ambiente.
Con la paciente en litotomía dorsal se utiliza un espéculo vaginal estéril y el cuello
uterino con su orificio externo es limpiado con similar medio de cultivo para retirar el
exceso de moco y/o secreciones vaginales. Habitualmente la introducción trans-cervical
del catéter no ofrece dificultades, caso contrario se deben intentar varias maniobras
incluyendo un reajuste del espéculo y/o de la posición de la paciente, doblar ligeramente
el extremo distal del catéter en relación con la posición uterina, emplear catéteres más
rígidos, aplicar una pinza de Pozzi ya sea en el labio anterior o posterior del cérvix para
corregir su eje, etc. Se usaran guantes sin talco y se presionará suavemente la aguja estéril
de 1ml que va conectada al catéter para depositar delicadamente el contenido del mismo a
1 ó 2 cm por debajo del fondo uterino, siempre guiado por ultrasonido transabdominal
20
(Hitachi EUB-450, transductor de 3.5 Mhz) para asegurarnos la perfección de la
maniobra, además de permitir a la paciente o pareja observar en el monitor del ecógrafo
la correcta transferencia de sus embriones. Es importante evitar, en lo posible, el trauma
endometrial durante el procedimiento dado que aparentemente mínimas cantidades de
sangre fresca pueden reducir las tasas de embarazo(33).
Luego de la transferencia el catéter es sometido en el laboratorio a una inspección
microscópica y lavado con medio de cultivo para identificar o no embriones retenidos;
en este último caso se vuelve a cargar el catéter y se procede a una transferencia adicional
que al parecer no compromete significativamente las tasas de embarazo, si se la realiza de
manera atraumática.
Una vez que se ha completado el procedimiento la paciente permanece en ligera posición
de Trendelemburg por 10 minutos en el quirófano y permanece otros 30 minutos
adicionales en su habitación, antes de recibir el alta con las consiguientes instrucciones.
No existe duda alguna que la técnica de transferencia embrionaria es un procedimiento
aparentemente simple y fácil, pero se lo considera absolutamente crítico para la
liberación segura de los embriones en el sitio adecuado para su potencial implantación.
5. CONTROL DE LA FASE LÚTEA Y DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO
En condiciones naturales y normales, luego de la fertilización e implantación el
blastocisto en desarrollo secreta HCG cuya función es mantener la actividad del cuerpo
lúteo y sus secreciones hormonales. Serán las células luteinizadas de la teca las que
respondan a la estimulación de la HCG, constituyan el cuerpo lúteo del embarazo y
aseguren una producción adecuada de E2 y fundamentalmente de progesterona para
permitir la implantación embrionaria y facilitar su mantenimiento, hasta que se instaure
completamente el proceso de esteroideogénesis placentaria, hecho que se estima ocurre
tempranamente entre la 8va y 10ma semanas de gestación.
Una normal función del cuerpo lúteo es esencial para el mantenimiento del embarazo
temprano, tal como ha sido demostrado en varios estudios(34) al remover el cuerpo lúteo
en gestaciones precoces ocasionando su completo aborto. Es conocido que la disminución
en la cantidad y duración de la secreción de progesterona por parte del cuerpo lúteo o la
falta de una respuesta adecuada del endometrio, resultan de una fase lútea deficiente.
Después de la introducción del uso de los agonistas de la GnRH se ha demostrado
claramente una deficiencia luteínica cuando se utiliza esta droga en los esquemas de
HOC y la necesidad de suplementarla.
En casos de FIV la primera determinación sérica de la fracción beta de la gonadotropina
coriónica (BhCG) debe realizarse aproximadamente a los 14 días de la recuperación
ovocitaria con objeto de diagnosticar precozmente el embarazo. La HCG exógena
administrada parenteralmente pre-aspiración folicular generalmente desaparece del suero
materno a los 9 días. La mayoría de programas de FIV, incluyendo el nuestro, realiza un
seguimiento o vigilancia más detenida de la fase lútea mediante determinaciones séricas
21
periódicas de los niveles de E2, P4 y BHCG. Los patrones y valores absolutos de las
concentraciones hormonales en la fase lútea pueden ser de carácter predictivo del
resultado de la transferencia embrionaria, ya que los niveles periféricos de E2 y P4
tienden a subir significativamente en la fase lútea tardía de los ciclos concepcionales,
adquiriendo mayor valor pronóstico que los propios niveles de BHCG.
La suplementación hormonal exógena de la fase lútea en la práctica general de la FIV es
el resultado de la constatación que la superovulación puede conllevar la presencia de un
medio endocrino no-fisiológico, subóptimo, lo cual se basa en la evidencia de mayor
incidencia de fase lútea defectuosa consecuencia de una disminuida esteroideogénesis
por parte de una menor cantidad de células granulosas luego de la aspiración folicular. De
todas maneras, también existen estudios(36) de meta-análisis que no encuentran una
elevación de las tasas de embarazo en FIV suplementando la fase lútea con P4 y que,
además, señalan un aumentado riesgo (5%) de aparición del síndrome de
hiperestimulación ovárica cuando la suplementación se hace con la administración de
HCG.
Existen dos formas de realizar la suplementación lútea en las TRA: a) administración i.m.
o s.c. de HCG y, b) terapia de reemplazo con progesterona exógena. La mayor utilidad o
superioridad de cada una de estas drogas ha sido objeto de múltiples análisis desde el
inicio de la FIV. En el CEMFES iniciamos la suplementación progesterónica el día
siguiente de la recuperación ovocitaria ya que disminuye importantemente la
contractilidad uterina al momento de la transferencia embrionaria y, en caso de obtener
embarazo, se la descontinuará al evidenciarse embriocardia positiva por ecografía, o
hasta el día 77 u 80 post-recuperación ovocitaria para irle disminuyendo gradualmente.
Aparte de las vías típicas de administración de progesterona (i.m. que ocasiona intenso
dolor local en el sitio de la inyección por su carácter de solución oleosa y reacciones
alérgicas, y la oral) se ha investigado otras vías de administración: nasal, sublingual,
subdérmica, rectal, anillos cervicales y vaginal. Un gran adelanto en este campo es la
formulación micronizada de progesterona que ha mejorado sustancialmente su
farmacodinámica y farmacocinética. La vía vaginal utilizada en CEMEFES y en la
mayoría de clínicas especializadas en TRA se ha convertido en la preferida, ya que tiene
la ventaja de evitar el primer paso metabólico hepático que provoca la degradación de la
progesterona en sus metabolitos reducidos 5 alfa y 5 beta, además de ejercer acción más
directa a nivel endometrial en comparación con las vías intramuscular y oral.
Utilizamos el siguiente esquema en todos los casos de FIV e ICSI: progesterona
micronizada por vía vaginal (Utrogestan, Besins-Iscovesco, Francia, cápsulas o perlas de
100mg) a dosis de 200mg cada 12 horas utilizando un aplicador plástico para facilitar su
administración. Efectuamos un seguimiento de la fase lútea con determinaciones séricas
secuenciales de E2, P4 y HCG; las determinaciones secuenciales de esta última han
demostrado, en embarazos iniciales normales, una tasa de incremento del doble cada 36 ó
48 horas. Valores bajos de P4 y/o E2 en esta etapa sugieren la posibilidad de embarazo
ectópico o amenaza de aborto, siendo en estos casos mandatorio un seguimiento más
estrecho. En ocasiones niveles extremadamente bajos de E2 conducen a la
22
suplementación con 17-Beta estradiol micronizado por vía oral a dosis de 2 a 6 mg/día
(Estrace, Mead Johnson, USA) hasta alcanzar niveles óptimos.
La ecografía transvaginal la realizamos entre la 4ta a 5ta semana postrecuperación
ovocitaria para demostrar la presencia de uno o más sacos gestacionales, así como su
viabilidad. En el embarazo normal, un saco gestacional intrauterino puede detectarse por
ecografía transvaginal cuando la concentración sérica de â.HCG alcanza
aproximadamente 2.000 mUI/ml, pero en otras ocasiones su aparición es mucho más
tardía.
El análisis de las tasas exitosas y nacimiento con la FIV demanda una estricta definición
de la terminología. El embarazo puede significar la pérdida temprana preclínica hasta el
nacimiento a término. Embarazo bioquímico indica que se ha producido implantación por
una elevación transitoria de la HCG con pérdida temprana, antes de su visualización
ecográfica. El embarazo clínico debe progresar, como mínimo, hasta el momento en que
la presencia de saco gestacional y la actividad cardíaca fetal puedan ser documentados.
Embarazo en curso comprende gestaciones en evolución, sin tomar en cuenta las pérdidas
gestacionales. Las tasas de embarazo deben ser expresadas por ciclo iniciado, por ciclo
aspirado y por ciclo transferido. El reportar comúnmente en la literatura tasas exitosas
como partos a término o embarazos en curso por aspiración y transferencia no es
conveniente, ya que no refleja la tasa de ciclos cancelados.
En el Centro Médico de Fertilidad y Esterilidad (CEMEFES), institución médica privada
fundada en 1984 y pionera en el Ecuador en las TRA, el programa de FIV-TE
convencional se inició en noviembre de 1990 y desde entonces forma parte del grupo de
clínicas que reportan sus resultados al Registro Latinoamericano de Reproducción
Asistida, siendo en los actuales momento el único centro médico del Ecuador acreditado
por la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida (RLRA). A nivel regional el
Registro Latinoamericano, con participación de 93 centros especializados en 11 países de
Norte, Centro y Sudamérica, presentó en septiembre del 2001 los datos correspondientes
al año 1999(9).
Los resultados obtenidos a nivel de Latinoamérica en el último reporte disponible (1999),
se aprecian en las siguientes tablas:
23
TABLA II. Ciclos de Tratamiento y Embarazo Clínico con FIV
Resumida y Modificada de Referencia (9)
Número Porciento
Ciclos iniciados 4.212
Ciclos cancelados 526 12.5%
Aspiraciones 3.686 87.5%
Transferencias 3166 75.1%
Embarazos Clínicos 996
Partos con ¡Ý 1 RN(s) 754
Embarazo Clínico por:
Aspiración 27.0%
Transferencia 31.5%
Partos con ¡Ý 1 RN(s) por:
Aspiración 20.5%
Transferencia 23.8%
TABLA III. Tasa de embarazo clínico según el número de embriones transferidos
y edad de la paciente. Resumida de Referencia(9)
No. De
Embriones
Edad
(Años)
No.
Transferencias
Tasa de
Embarazo
Uno < 35 132 14.4 %
35 – 39 126 11.2 %
>40 65 6.2 %
Subtotal 313 11.5 %
Dos < 35 294 31.3 %
35 – 39 196 23.5 %
>40 67 22.4 %
Subtotal 557 27.5 %
Tres < 35 544 38.6 %
35 – 39 307 28.3 %
>40 81 22.2 %
Subtotal 932 33.8 %
Cuatro < 35 487 38.0 %
35 – 39 328 38.4 %
>40 85 16.5 %
Subtotal 900 36.1 %
Cinco < 35 168 39.3 %
35 – 39 127 32.3 %
>40 38 26.3 %
Subtotal 333 35.1 %
Sexto < 35 49 46.9 %
35 – 39 64 35.9 %
>40 18 22.2 %
Subtotal 131 38.2 %
Total 3166 31.5%
24
Claramente se puede notar que la tasa de embarazo clínico se relaciona de modo
inversamente proporcional a la edad de la paciente (a menor edad, mayor tasa) y
directamente proporcional al número de embriones transferidos (a mayor número de
embriones, mayor tasa). Una de las complicaciones más frecuentes de los programas de
FIV-TE es la gestación múltiple; a nivel latinoamericano en 1999 e independientemente
de la edad, en 996 embarazos logrados por FIV se reportó una tasa de multigestación
global (¡Ý 2 sacos) del 27.7% y multigestación extrema (¡Ý 3 sacos) del 8.9% que también
está en relación directa al número de embriones transferidos: con 2 transferidos las tasas
fueron de 14.4% y 0.7% respectivamente, mientras que con 5 fueron 43.6% y 18.8%. Los
abortos espontáneos fueron de orden del 20.7% (la tasa de abortos en varios y extensos
reportes o nivel mundial varía entre 18.4% y 29.9%(37) y el embarazo ectópico del 2.2%
(la tasa de embarazo ectópico de varios reportes a nivel mundial oscila entre 5% y
6%)(38).
El último reporte del CEMEFES al Registro Latinoamericano fue el correspondiente al
año 2000 y cuyas cifras están en la Tabla IV.
TABLA IV. Ciclos de tratamientos y tasa de embarazo del CEMEFES
en el año 2000
Número Porciento
Ciclos iniciados 51
Ciclos cancelados 5 9.8 %
Ciclos aspirados 46 90.1 %
Ciclos transferidos 38 74.5 %
Embarazos clínicos 11
Aspiración 23.9 %
Transferencia 28.9 %
Embarazos con uno o más nacidos vivos 10
Hasta la fecha no existen estudios retrospectivos masivos o multicéntricos, que hayan
reportado un riesgo incrementado de malformaciones congénitas o morbilidad perinatal
luego de tratamientos con la FIV comparado con niños nacidos de concepciones
naturales.
Los principales factores de carácter pronóstico involucrados en los resultados de la
FIV son:
• Edad de la paciente. Uno de los mayores determinantes para alcanzar el éxito en
la FIV es la edad de la paciente y su reserva ovárica. Existe relación directa entre
la edad con la declinación de la respuesta ovárica a la estimulación con
gonadotropinas, reducción en el número de ovocitos recuperados, calidad
ovocitaria, embrionaria y tasa de fertilización(8). La tasa de embarazo disminuye
considerablemente en mujeres mayores de 40 años, mientras que su tasa de aborto
aumenta pudiendo alcanzar hasta 80% en mujeres mayores de 41 años(41),
relacionada especialmente a una alta incidencia de aneuploidia. Datos recientes
25
de Widra y cols.(38) y Alrayyes y cols.(39) sugieren que la senectud uterina es
menos importante que la calidad embrionaria en la determinación del éxito en
FIV; estos estudios corroboran a los reportados en mujeres de edad avanzada
sometidas a ovodonación.
• Tipo de indicación. Algunas como el factor masculino moderado, infertilidad
multifactorial y patología tubárica con presencia de hidrosálpinx o sactosalpinx
uni o bilaterales, son causas determinantes para obtener disminuidas tasas de
éxito. La presencia de hidrosálpinx con fluido tubárico tóxico que contamina la
cavidad endometrial influye negativamente en los resultados de la FIV. En 1998
Aboulghar y cols.(41) en un estudio de meta-análisis evaluaron las diferencias en la
tasas de embarazo en casos de infertilidad tubárica con o sin hidrosálpinx, la
misma que fue 31.2% en ausencia de hidrosálpinx y 19.7% en presencia de él.
Igualmente, las tasas de implantación y de nacidos vivos por transferencia fueron
la mitad en comparación con el grupo sin hidrosálpinx y la incidencia de pérdida
temprana fue mayor. El beneficio que se alcanza con la remoción del hidrosálpinx
previa a la FIV ha abierto la discusión sobre los probables riesgos y beneficios de
esta conducta, considerando el aplazamiento del tratamiento con FIV
especialmente en mujeres mayores, así como los efectos de la salpinguectomía y/o
aspiración transvaginal del hidrosálpinx inmediatamente antes del tratamiento.
• Duración del la Infertilidad. Aunque su impacto sobre las posibilidades de éxito
con la FIV no está bien establecido, Templeton y cols.(13) reportaron una
significativa disminución de la tasa de nacidos vivos mientras mayor es la
duración de la infertilidad. Estos autores calcularon que en mujeres con
nacimientos previos, la tasa de nacidos vivos con ciclo de tratamiento de FIV es
23.2% versus 12.5% cuando no ha ocurrido una gestación anterior.
Un número significativo de avances científicos en la práctica de la FIV se ha observado
en las últimas décadas. Refinados esquemas de inducción de ovulación con el
advenimiento clínico de agonistas y antagonistas de la GnRH asociados al uso de
gonadotropinas recombinantes, desarrollo de técnicas de maduración in vitro de ovocitos
inmaduros capaces de obviar la necesidad de utilizar HOC logrando mayor eficiencia en
los ciclos naturales, uso de medios de cultivo secuenciales que permite la transferencia de
embriones en estado de blastocisto el día 5 luego de la recuperación ovocitaria, técnicas
de transferencia embrionaria bajo guía ecográfica, eficientes y seguros métodos de
criopreservación de embriones e incluso de ovocitos, biopsias embrionarias para
diagnóstico genético preimplantacional, etc., han ampliado la gama de indicaciones para
la práctica rutinaria de la FIV al conseguir mejores tasas de implantación y embarazo,
reducir la incidencia de abortos tempranos de embarazos con aneuploidia (especialmente
trisomia 21) en mujeres de edad reproductiva avanzada, facilitar la instauración de
programas de adopción de embriones y ovocitos, etc. Esperemos que a los avances
26
recientes desarrollados hasta el momento en el relativo campo joven de la FIV, se sumen
otros descubrimientos claves en los años próximos.
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Tem alguma dúvida?
Estamos a sua disposição.
Glossário revisado da Terminologia das Técnicas de Reprodução Assistida (TRA), 2009. Comintê Internacional para Monitorização da Tecnologia Reprodutoiva Assistida (ICMART) e Organização Mundial de Saúde (OMS)